宋 段，薛明團(tuán)，葉 亮

（1.內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510405）

皮膚骨膜肥厚癥臨床上比較罕見，病因不明，多與家族遺傳有關(guān)，隨著對本病的逐步認(rèn)識及影像學(xué)技術(shù)的提高，患者呈逐漸增多趨勢，國內(nèi)外相繼出現(xiàn)一些報道。本文就赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院和廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的4例病人結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討皮膚骨膜肥厚癥的X線特征、臨床表現(xiàn)及其鑒別診斷，以提高大家對本病的認(rèn)識及診斷水平，以免漏診或誤診。

1 資料與方法

收集2007年3月—2012年3月在赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢查的4例患者。4例均為男性，1人年齡為27歲，因雙手足肢端肥大6年、前額部皮膚進(jìn)行性肥厚3年而就診，檢查發(fā)現(xiàn)手足粗大、皮膚增厚，呈杵狀。X線示脛腓骨、尺橈骨骨膜肥厚，額面部皮膚肥厚、皺褶明顯，并多油汗，家族其他人員無此癥狀。另外3位患者為兄弟，年齡分別為17、20、25歲，其中17歲弟弟手指及腳趾粗大3年并伴有關(guān)節(jié)疼痛，近1年面部皮膚增厚、起褶，最近以手足關(guān)節(jié)疼痛及胸悶就診入院，查體發(fā)現(xiàn)顏面部皮膚粗糙、增厚、油膩，皺紋加深，以額部為著，手指、腳趾增粗，遠(yuǎn)端呈杵狀，X線示脛腓骨、尺橈骨骨膜呈層狀肥厚。檢查其兩位哥哥均回答無明顯自覺癥狀，僅感覺軀干、面部多油汗，長時間走路后關(guān)節(jié)痛，其中一位哥哥曾經(jīng)以“面部痤瘡”治療。做相應(yīng)檢查亦有上述手足及面部皮膚改變，但癥狀相對較輕，不影響主要生活，父母及姐妹無類似癥狀。

4例患者均為農(nóng)民，智力均正常，父母均不是近親結(jié)婚。均否認(rèn)心、肺、肝及胃部疾病史，并做相應(yīng)心電圖、彩超、CT、X線等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)、代謝、激素等檢查均正常。均做X線脛腓骨、尺橈骨、雙足雙手、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、胸部、顱骨攝片，其中2人做頭顱MRI檢查。

2 結(jié)果

皮膚改變：4例患者均有不同程度皮膚粗糙、增厚。其中1例患者為17歲，3年前發(fā)現(xiàn)手足指（趾）較同齡人粗大，皮膚肥厚并多汗，四肢周圍軟組織腫脹、疼痛無力，近1年面部皮膚明顯增厚起褶、油膩，前額部明顯，呈腦回狀，并有上眼瞼下垂，面部及軀干出油較多。其2位兄弟中，20歲哥哥有手指腳趾粗大，額部皮膚增厚，且額面部出現(xiàn)多發(fā)丘疹，有瘙癢感，于當(dāng)?shù)匾浴梆畀彙敝委?，部分可好轉(zhuǎn)，即未引起注意；其25歲哥哥額部皮膚增厚起褶不明顯，但感覺出油較多，其雙手足指（趾）粗大呈杵狀指（趾），未經(jīng)治療；其父母及姐妹未見異常。另一患者，家族無其他患者，男27歲，雙手足末端增生肥大6年，漸成鼓狀，踝關(guān)節(jié)腫脹，有間斷性關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)匕础帮L(fēng)濕”治療，無明顯效果，近3年額部及頭皮皮膚逐漸增厚，出現(xiàn)褶皺，多油膩，手足多汗，小腿略呈圓柱形。4例患者手足指（趾）均有杵狀指（趾）。

骨膜增生：4例患者均有脛腓骨、尺橈骨骨膜增厚及手足增粗等表現(xiàn)。其中以家族患者中17歲弟弟及另一位27歲患者為著，脛腓骨下端1/3及上尺橈骨對稱性骨膜增生，呈層狀、花邊狀（圖1，2），髓腔略變窄；雙手、足各管狀骨變形，遠(yuǎn)端變細(xì)，近端增粗，骨皮質(zhì)增厚，見層狀骨膜增生（圖3，4）；尺橈骨、脛腓骨呈增生性骨膜炎改變。其余2例家族患者尺橈骨、脛腓骨均有不同程度骨膜肥厚和骨皮質(zhì)增生，較前者輕，關(guān)節(jié)間隙正常，髓腔正常，雙手足增粗、骨膜呈齒狀增厚。

其他輔助檢查結(jié)果：4例患者均做膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)X線、CT檢查，其中1例有膝關(guān)節(jié)積液，1例有踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，余諸關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面光滑。4人均做顱腦、肺部、腹部CT或MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常改變。心電圖、心臟彩超顯示心臟正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、血尿糞常規(guī)、血沉、離子系列、激素等檢查，1人血紅蛋白及鉀離子略低，余均正常。

3 討論

皮膚骨膜肥厚癥由Friedreich于1868年首次報道兩兄弟病例，1935年Touraine等[1]明確提出并確立為一種獨(dú)立疾病，又名原發(fā)性/特發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病、皮膚肥厚肢端肥大綜合征、家族性皮膚骨膜肥厚癥等。皮膚骨膜肥厚癥臨床比較罕見，1966年我國首次報道，是一種罕見的發(fā)育性遺傳性疾病。Tzoneva-Maneva[2]報道的1例患者與其子同患此病，均有XXY染色體變異。Sinha等[3]報道了1例4代家庭中有10人患皮膚骨膜肥厚癥，該家庭為近親結(jié)婚，為常染色體隱性遺傳。國內(nèi)董義光等[4]報道的1例患者，其父及其3個妹妹均有染色體異常，非整倍體數(shù)目超過正常范圍，有單臂斷裂或四倍體存在。國內(nèi)報道1組病例為1個家族11例發(fā)病，表明有家族發(fā)病傾向，可能與有著不同程度外顯率的常染色體顯性遺傳或近親結(jié)婚有關(guān)[5]。該病主要見于男性，男女比率約為9∶1，1歲和15歲是發(fā)病的兩個高峰年齡段。該病屬于自限性疾病，患者多在青春期后發(fā)病，進(jìn)展5～10年后變?yōu)殪o止?fàn)顟B(tài)[6]。本組4例患者均為男性，平均年齡約22歲，且有3人為家族發(fā)病，有家族遺傳傾向，與文獻(xiàn)報道相符。

皮膚骨膜肥厚癥臨床表現(xiàn)多樣，但主要受累的系統(tǒng)為皮膚和骨骼。其主要包括杵狀指（趾）、皮膚增生及廣泛對稱性骨膜新骨形成三大癥狀。其中皮膚受累可分為兩類，一類為腺體異常，如痤瘡、多汗、皮膚溢脂等；另一類為軟組織增生，如杵狀指、面部粗糙、象皮腿及頭皮溝回改變，主要累及前額、面部、頭皮及手足皮膚[7]。晚期患者額部皮膚增厚、皮膚皺紋加深明顯，可形成“獅面”征特點(diǎn)。頭皮呈腦回樣，溝嵴明顯，縱行走形。該病病理表現(xiàn)為皮脂腺和汗腺增生，真皮增厚伴膠原纖維和黏蛋白沉積[8]。本病病理特異性不高，非金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠上述三大癥狀臨床表現(xiàn)作出診斷，故本組4例患者均未做病理。皮膚骨膜肥厚癥的X線表現(xiàn)為四肢骨骨膜增生、骨干增粗，呈對稱性，以脛腓骨下端1/3和尺橈骨為主。病變早期X線只顯示杵狀指，無明顯骨質(zhì)改變，隨后出現(xiàn)長短管狀骨之骨干的多發(fā)性。骨膜成鋸齒狀并相繼發(fā)展連接呈片狀、層狀，骨膜以骨干遠(yuǎn)端最明顯，且漸漸向近端蔓延，但一般不累及骨骺及干骺端。早期骨皮質(zhì)不增厚，病程長者骨皮質(zhì)可增厚，髓腔變窄，且在韌帶與肌腱附著處看見骨膜增生。曹來賓等[9]將皮膚骨膜肥厚癥的X線表現(xiàn)分為3型：①完全型，皮膚與骨骼均有改變（皮膚肥厚、杵狀指（趾）、骨膜增生）；②不完全型，皮膚病變不明顯，而骨骼改變明顯（無皮膚改變，有杵狀指、骨膜增生）；③頓挫型，皮膚改變明顯，而骨骼改變較輕（有杵狀指及皮膚增厚，無骨膜肥厚或骨膜增生很輕微）。本組4例病例，其中3例為完全型，1例為不完全型（家族患者中年長者）。有文獻(xiàn)報道臨床多見不完全型。同位素骨掃描，對于代謝旺盛的骨組織有較高的診斷價值，可顯示骨膜過度增生導(dǎo)致的新骨形成。其實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性發(fā)現(xiàn)。

皮膚骨膜肥厚癥的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及結(jié)合典型的X線征象，診斷要點(diǎn)為緩慢進(jìn)展的骨膜增生、杵狀指（趾），顏面部和肢端的皮膚肥厚，可能有家族史，并排除繼發(fā)性因素。MRI檢查對于骨膜改變不敏感，但在與肢端肥大綜合征等疾病鑒別時可以起到很好的作用。該病需與下列幾種疾病鑒別：①肢端肥大癥：有皮膚肥厚、手足粗大，但無骨膜增生。由垂體瘤所致出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者，多有血清無機(jī)磷和生長激素升高，MRI檢查可確診。②繼發(fā)性皮膚骨膜肥厚癥：多半由嚴(yán)重的肺部疾病、肺膿腫、腎上腺癌、支氣管的表皮樣癌、支氣管擴(kuò)張、胸腺癌或胃癌、食道癌、嚴(yán)重的肝病引起，較原發(fā)性皮膚骨膜肥厚癥多見，一般無家族史，且發(fā)病較晚，多見于30～70歲，起病急，胸片常有異常發(fā)現(xiàn)。③進(jìn)行性骨干營養(yǎng)不良：也可表現(xiàn)為四肢長骨的骨膜和皮膚增厚，但髓腔多變窄并有頭顱異常改變。④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：手足雖然也腫脹，但不同于杵狀指（趾），手指向尺側(cè)傾斜為特征性表現(xiàn)，而且多數(shù)關(guān)節(jié)可受累，無皮膚肥厚特點(diǎn)。

皮膚骨膜肥厚癥屬于自限性疾病，少年及青春期活躍，隨后進(jìn)入無癥狀靜止?fàn)顟B(tài)。皮膚骨膜肥厚癥目前無根治的特效方法，主要為對癥治療，如休息、理療，用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、帕米磷酸二鈉等藥物治療，有學(xué)者應(yīng)用異維A酸治療本病，有一定療效，關(guān)節(jié)痛可以選用阿司匹林、消炎痛等，嚴(yán)重者或?qū)︻~面部要求高者可行美容整形手術(shù)治療。本病預(yù)后一般良好。

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