李伶俐

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

原發(fā)性手汗癥是指手部汗腺分泌亢進(jìn)的一種疾病，主要表現(xiàn)為手掌多汗，輕度僅表現(xiàn)為手掌濕潤，重度手掌汗珠呈滴狀，多伴有手掌冰涼，并與患者情緒有關(guān)，緊張、悲憤、焦慮時出汗加劇。近來研究證實本病發(fā)病機制是胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性亢進(jìn)所致，手汗癥患者胸2～4交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)纖維數(shù)目增多，其來源于交感神經(jīng)的脊髓中樞，因而造成交感神經(jīng)中樞對交感神經(jīng)節(jié)控制增強引起手掌多汗。本病治療方法有多種，常見的有局部應(yīng)用洗劑、口服神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物以及注射肉毒桿菌毒素，但效果甚微。近年來采用腋中線第4或5肋間切口、全身麻醉條件下胸腔鏡行雙側(cè)胸2～4交感神經(jīng)鏈切除術(shù)療效確切［1］，是唯一達(dá)到永久性治療的手術(shù)［2］。但由于此病不直接危及患者的生命，加之患者對胸腔鏡手術(shù)不夠了解、顧慮大，所以選擇手術(shù)的人不多，因此術(shù)前健康教育、心理護(hù)理及術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要［1，3］。現(xiàn)將近年來國內(nèi)有關(guān)胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的護(hù)理綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 評估 全面而準(zhǔn)確的評估是術(shù)前準(zhǔn)備的第一步。除了詢問主要疾病的病史外，還要詳細(xì)了解患者的既往史。尤其要了解有無胸部結(jié)核病史、胸膜炎病史、胸部外傷史、手術(shù)史以及液、氣胸史等。因為這些疾病會改變胸膜腔的正常解剖，給胸腔鏡手術(shù)帶來困難甚至無法進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。另外，還要重視患者心血管和呼吸系統(tǒng)的健康情況，了解能否耐受術(shù)中單肺通氣和手術(shù)創(chuàng)傷［4］。

1.2 術(shù)前健康教育和心理護(hù)理 大部分患者是年輕人，自幼發(fā)病至青春期加重，由于長期的雙手多汗、冰涼，給工作、學(xué)習(xí)、交朋友帶來許多不便，導(dǎo)致自卑和缺乏自信心。經(jīng)過長時間的求醫(yī)問藥、出汗癥狀得不到緩解，使患者既失望又痛苦，一旦找到手術(shù)根治的方法，內(nèi)心喜悅和恐懼交織在一起。術(shù)前對手術(shù)存在緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)，影響患者的睡眠和食欲及機體免疫功能，從而降低對手術(shù)的耐受性，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機會［5］。因此，護(hù)士用熱情和藹的態(tài)度，通俗易懂的語言，向患者介紹胸腔鏡手術(shù)的方法、目的和成功病例，講解有關(guān)手術(shù)的基本常識及術(shù)中、術(shù)后的情況及手術(shù)治療的良好效果，使患者有一定的思想準(zhǔn)備，解除顧慮，對手術(shù)有一個清醒的認(rèn)識，增強患者的信心，為患者創(chuàng)造良好的環(huán)境，使其身心處于最佳狀態(tài)。此外，重視通過社會支持系統(tǒng)的影響，尤其是對患者的關(guān)懷和鼓勵，是心理康復(fù)必不可少的影響因素［6］。如有吸煙的患者，應(yīng)鼓勵其戒煙，講解吸煙對本病的危害性，取得患者的合作。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 胸腔鏡手術(shù)時間較短，多數(shù)患者術(shù)后較快清醒，可拔除氣管插管，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、心率、血氧飽和度的變化。保證輸液通暢，控制輸液速度，保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。觀察呼吸狀況，聽診雙肺呼吸音，防止氣胸發(fā)生。完全清醒、病情穩(wěn)定后，改為半臥位［7］。

2.2 吸氧 術(shù)中單側(cè)肺通氣易發(fā)生低氧血癥，術(shù)后常規(guī)予鼻導(dǎo)管吸氧，3 L/min，如SPO2＜94%，加大氧流量或改面罩吸氧，觀察有無胸悶、心悸等癥狀，一般吸氧時間為 10～24 h［8］。

2.3 加強呼吸道管理 胸腔鏡手術(shù)致肺部牽拉，術(shù)側(cè)肺萎縮易造成術(shù)后分泌物增多、肺不張、復(fù)張性肺水腫及肺部感染等。雙側(cè)氣管插管易造成呼吸道黏膜損傷、喉頭水腫等并發(fā)癥，故術(shù)后呼吸道護(hù)理尤為重要。指導(dǎo)患者做有效咳嗽，必要時予超聲霧化吸入或沐舒坦靜脈滴入，以利化痰排痰，減輕咽喉部疼痛不適?；颊呷“肱P位，輕拍背部，由下而上，由外而內(nèi)，每隔4～6 h 1次，并鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者采取深呼吸運動，進(jìn)行吹氣球等呼吸功能鍛煉，促進(jìn)肺擴張，使胸腔內(nèi)殘余氣體盡快排凈［9］。

2.4 傷口護(hù)理 術(shù)后傷口換藥，可用創(chuàng)可貼覆蓋。注意傷口有無滲血、滲液及皮下氣腫。及時換藥，保持傷口敷料干燥，避免感染。

2.5 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.5.1 霍納綜合征 霍納綜合征是本手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，系由頸部交感神經(jīng)節(jié)受累損傷造成。臨床可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：眼裂變小、瞳孔縮小及同側(cè)面部少汗［10］。若發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2.5.2 術(shù)后氣胸及皮下氣腫 胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后高達(dá)75%的患者胸內(nèi)都有少許氣體殘留，由于術(shù)畢一般不做常規(guī)胸腔沖洗，肺破裂難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度等情況，觀察有無胸痛和肺不張以及觀察切口周圍皮膚是否有捻發(fā)感等，必要時安放胸腔閉式引流［1］。少量皮下氣腫可自行吸收，一般不需處理。如皮下氣腫迅速增大，常提示肺有損傷，需及時處理。

2.5.3 肺不張 術(shù)后0.29%的患者出現(xiàn)局限性肺不張或肺膨脹不全［11］，防治的要點在于手術(shù)結(jié)束鼓勵排除胸腔積氣，術(shù)后早期下床活動、多做深呼吸和拍背咳痰。

2.5.4 出血及胸腔積液 本手術(shù)雖然系微創(chuàng)手術(shù) ，但從肋間插入穿孔器有可能損傷肋間動脈及肺部血管的可能，造成血胸及失血性休克，觀察患者的一般情況及血壓的變化，注意傷口出血，以免影響傷口愈合［1，11］。胸腔積液可能是出血和滲出所致 ，量少可不予處理，留待自行吸收。量多時要及時進(jìn)行胸腔閉式引流。

2.5.5 肋間神經(jīng)痛 常是穿孔器或操作器械損傷肋間神經(jīng)所致。胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)傷口小，傷口疼痛輕微，但可能并發(fā)胸背部疼痛。絕大多數(shù)患者術(shù)后6 h均可起床活動，疼痛輕微，一般無需使用鎮(zhèn)痛藥［12］。

2.5.6 器械損傷 手術(shù)器械使用不當(dāng)或損壞也常引發(fā)并發(fā)癥，術(shù)中器械破碎不但影響手術(shù)，而且可能致胸內(nèi)殘留器械碎片，所以手術(shù)結(jié)束前攝胸片確認(rèn)有無胸內(nèi)殘留器械碎片是值得推崇的做法［4］。

2.5.7其他 該手術(shù)還可并發(fā)味覺性多汗（進(jìn)食性多汗）及術(shù)后代償性多汗等。味覺性多汗可使用肉毒桿菌毒素 A（BTX—A）治療，有較好的療效。術(shù)后代償性多汗多發(fā)生在背部和雙臀部，目前機制不清，意見不一，但隨著時間的推移，能夠逐漸恢復(fù)正常［10］。

3 出院指導(dǎo)

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，幾乎100%的患者術(shù)后都可取得滿意效果，多汗癥狀立即消失，同時手掌溫度上升2℃左右，偶有個別患者會在術(shù)后1～2周內(nèi)出現(xiàn)一過性雙側(cè)手掌再度出汗，告知患者不必?fù)?dān)心，可自行消失［13］。一般在手術(shù)24 h后可以出院，3～5天后便可恢復(fù)正常的工作和學(xué)習(xí)。術(shù)后1個月內(nèi)避免負(fù)重、重體力勞動、體力鍛煉及劇烈活動［14］。囑其保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者防寒保暖，防治各種呼吸道感染，避免吸入有害煙霧和刺激性氣體。提倡不吸煙，勸說吸煙者戒煙。出院后仍堅持呼吸鍛煉及有效咳嗽，術(shù)后第5～7天拆線，如有不適隨時就診［15，16］。

4 小結(jié)

胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)治療手汗癥，操作簡易，安全，療效確切，并符合微創(chuàng)手術(shù)之要求。術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)做好患者心理護(hù)理，消除患者疑慮。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，加強呼吸道管理，防治氣胸、出血、肺不張等并發(fā)癥。

〔1〕 張麗萍.胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療手汗癥的護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（4）：555

〔2〕 涂遠(yuǎn)榮.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷300例報告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：142

〔3〕 閆俊輝，林漢群，宋艷玲，等.胸腔鏡治療原發(fā)性手汗癥術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：517

〔4〕 繆巧英.電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷治療手汗癥的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，25（16）：52

〔5〕 張莉，暢春曉，谷穗.微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué),2010，31（3）：380

〔6〕 湯聚雅.電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷治療手汗癥的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21（35）：3249

〔7〕 趙秋月.胸腔鏡治療多汗癥圍手術(shù)期護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2007，15（5）：269-270

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〔9〕 湯小莉.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷治療手汗癥的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（31）：2854

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〔11〕 肖美云.胸腔鏡下切斷胸交感神經(jīng)治療手汗癥的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報，2009，30（18）：2326

〔12〕 劉杰.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（7）：40

〔13〕 董翠萍，王紅艷，黃春花.針型胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（8）：761-763

〔14〕 嚴(yán)麗玉.胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床臨床護(hù)理，2008，7（1）：25

〔15〕 祁長敏，高虹，吳芳玉.電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的護(hù)理［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：2172-2173

〔16〕 房瑩.胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的護(hù)理［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：913-914

（2011-04-20收稿，2012-02-20修回）