陸劍鋒,劉宗寶,崔志浩

(江蘇省張家港第一人民醫(yī)院骨科,江蘇張家港 265600)

指伸肌腱止點斷裂是手外科的常見疾病,多由外傷引起。伸指肌腱止點斷裂后不僅會產生疼痛、而且會導致手指伸、屈指力失平衡,遠側指間關節(jié)伸指障礙,屈曲成畸形錘狀指。若不予以恰當合適的治療恢復伸、屈指力平衡,不但會影響手指外觀,而且產生疼痛、造成功能障礙,遠期手指殘疾。近年來,國內有報道應用錨釘重建伸指肌腱止點斷裂[1,2]。我院自2009年1月至2011年6月應用Depuy Mitek M ICRO FIX QUICKANCHOR PLUS一次性錨釘 /插入器組合件重建伸指肌腱止點斷裂20例,經回顧性分析,發(fā)現(xiàn)可吸收錨釘法操作簡單,固定牢靠,安全有效,療效顯著,并發(fā)癥少,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者共20指,男14例,女6例,年齡18～58歲,平均年齡31.65歲,開放傷6例,閉合傷 14例,開放性損傷中 2例合并血管、神經的損傷。右手示指損傷3例,中指3例,環(huán)指2例,小指2例;左手示指3例,中指4例,環(huán)指2例,小指 1例,其中伴有末節(jié)指骨基底撕脫骨折5例。致傷原因：壓砸傷3例,戳傷7例,切割傷5例,扭傷5例。20例均在傷后 2周內完成手術。

1.2 手術方法 患者平臥位,采用指根局部浸潤阻滯麻醉,指根部予以橡皮止血帶纏扎止血。開放性傷指切底清創(chuàng),視傷口情況適當予以延長顯露肌腱斷端和遠節(jié)指骨基底背側止點處。閉合性傷指在手指遠側指間關節(jié)背側作一“ㄣ”形或“Y”切口,全層切開皮膚,充分顯露肌腱斷端和遠節(jié)指骨基底背側止點處,對肌腱斷端稍作修整。無撕脫骨折者,對末節(jié)指伸指肌腱止點腱性組織殘留較少者人為造成比原止點稍寬的粗糙面,以增加肌腱與止點的接觸面;伴有撕脫骨折者,清除血腫和肉芽組織。用一直徑為1mm的克氏針自末節(jié)指骨遠端經皮插入遠側指間關節(jié),使遠側指間關節(jié)固定于過伸 5°～15°。應用配套鉆頭在遠節(jié)指骨基底背側伸指肌腱附著處中央斜向掌側 45°鉆孔,用插入器將 M ICRO FIX錨釘(可吸收)置入孔內,確定固定牢固后,用錨尾部的自帶的 2根不可吸收編織聚酯縫合線將指伸肌腱縫合固定于止點上。對伴有撕脫骨折者,將錨釘從指骨骨折面處置入,將撕脫的小骨片修薄,將錨釘縫合線穿過骨片,良好復位后打結并與周圍腱膜和骨膜牢固縫合,如不能復位或 /和固定,則予以摘除。

1.3 術后處理 術后常規(guī)換藥,術后 12～14 d拆線,開始練習患指末節(jié)運動,必要情況佩戴指伸肌腱功能鍛煉支具保護下活動。

1.4 療效評價 按照 Dargen功能評定方法[3],測量手指最大伸直位時,掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)、遠側指間關節(jié)伸直欠伸角度總和及手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。優(yōu)：伸指 0°,屈指指端過掌橫紋;良：伸指欠伸小于 15°,屈指指端達掌橫紋;可：伸指欠伸 16°～45°,屈指指端距掌橫紋2 cm以內;差：伸指欠伸大于 45°,屈指指端距掌橫紋2cm以上。

2 結 果

20例患者隨訪6～24個月,平均隨訪11.7個月。所有患者手指被動活動正常。按Dargen功能評定法,優(yōu)14例,良5例,可 1例,優(yōu)良率為95%。小指1例出現(xiàn)小面積皮膚發(fā)黑壞死,可吸收錨釘松動,佩戴外固定支具保護,經換藥處理后愈合。所有病例無神經功能恢復不佳情況,未發(fā)生肌腱再次斷裂及手指嚴重功能殘疾。詳細資料見表1。典型病例影像學資料見圖 1～4。

表1 患者術后Dargen功能評分結果

圖1 一次性錨釘及插入器組合件

圖2 “Y”形手術切口、指根部橡皮帶結扎

3 討 論

伸指肌腱止點是肌腱韌帶與骨結合點,應力相對集中部位,受外力作用相對易于損傷斷裂。伸指肌腱止點斷裂后遠側指間關節(jié)在屈指肌腱、指掌側皮膚等強大屈指力的作用下屈曲畸形成錘狀指,造成患指的功能障礙。重建伸指肌腱止點斷裂的目的是修復原有的解剖關系,恢復遠側指間關節(jié)伸屈力的平衡[4]。而治療效果的關鍵是患指遠側指間關節(jié)過伸位的固定制動,遠側指間關節(jié)過伸位可以減少伸指肌腱的張力,固定制動時間應滿足組織的修復愈合。

圖3 術中圖片示錨釘已植入固定

圖4 術后X線片、箭頭所指錨釘植入位置(X線下錨釘不顯影、為圓形低密度小孔)

李啟朝等[5]早期應用掌側石膏托外固定非手術治療閉合性錘狀指取得較好的效果。雖然石膏托未產生松動,亦未發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥,然而固定范圍過廣,固定時間過長,不方便患指的功能鍛煉。錨釘法是近年來新興的一種手術方式,國內外學者應用錨釘法治療四肢各關節(jié)韌帶、肌腱損傷,取得肯定的效果[6-8]。錨釘法及傳統(tǒng)的抽出鋼絲法重建伸指肌腱止點斷裂,是利用縫合線或鋼絲把肌腱斷端固定于末節(jié)指骨基底部止點上,再予以遠側指間關節(jié)過伸位近側指間關節(jié)屈曲位固定,有利于修復愈合。兩者相對非手術保守治療而言,具有固定范圍少、制動時間短及傷指康復時間快等優(yōu)點。有學者報道,采用錨釘法重建伸指肌腱止點斷裂,與傳統(tǒng)的抽出鋼絲法的優(yōu)良率無明顯差異[9,10]。然而,抽出鋼絲法相對錨釘法存在以下不足：a)鋼絲編制縫合肌腱較縫合線困難,增加手術難度;b)鋼絲有切割肌腱的風險,致使修復失敗;c)愈合后需手術把鋼絲抽出,有再次損傷肌腱的可能;d)需要頻繁換藥,感染的風險高;e)鋼絲用紐扣固定于末節(jié)指腹,對指腹部有產生壓瘡的風險。

本研究采用Depuy Mitek MICROFIX QUICKANCHOR PLUS一次性錨釘 /插入器組合件重建伸指肌腱止點斷裂,有 1例因線結打在橫行傷口附近,出現(xiàn)皮膚傷口疼痛,后經拆線后疼痛消失,傷口愈合。應用可吸收錨釘時線結應避免打在橫行傷口附近,以免線結刺激皮膚傷口產生疼痛[7]。未發(fā)現(xiàn)錨釘吸收不完全或排斥反應。伴有骨折者,末次隨訪 X線顯示愈合。有1例效果欠佳,可能與患者術后除去固定后的功能鍛煉有極大關系。雖然本研究中無統(tǒng)計數(shù)據證實主動嚴格參加功能鍛煉與不主動進行功能鍛煉的差異性,但在隨訪中發(fā)現(xiàn),主動嚴格按程序進行功能鍛煉的患者的療效高于不主動進行功能鍛煉的患者。

可吸收錨釘為藍色染料 6號多聚乳酸制成,與機體骨組織具有良好的相容性,無排斥反應,具有可吸收性,伸指肌腱止點重建愈合后無需再次手術取出,減少了患者的傷害與痛苦。作者認為,在使用可吸收錨釘重建伸指肌腱止點斷裂時,應注意以下兩點：a)雖然可吸收錨針為微型錨丁,但末指指體積較小,不能進行多次鉆孔置入錨釘,在鉆孔時應細心留意鉆孔,務必一次成功;b)M ICROFIX錨釘為微型裝置,對于撕脫骨折塊較大者單純應用錨釘固定,其固定強度可能欠佳,不利于骨折的愈合,應慎重考慮后使用。相對金屬錨釘有一缺點是X線片顯影不清晰,但置入錨釘位置表淺,經驗豐富的醫(yī)生可通過術中精細操作,術后手摸心會及手指活動觀察指導其康復并判定臨床療效。

應用可吸收錨釘重建伸指肌腱止點斷裂具有操作簡單,手術時間短,對組織損傷少,固定牢靠,并發(fā)癥少,能夠早期進行功能鍛煉,康復快,效果肯定,值得推廣。

[1] 陸大明,陸振良,徐雪平,等.Anchor釘重建伸肌腱止點治療錘狀指 [J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5 (12)：1939-1940.

[2] 關立,周君琳,陸鐵.應用微型骨錨重建指伸肌腱止點的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(5)：439-441.

[3] 孫魯源,姜佩珠,范存義,等.陳舊性槌狀指畸形的手術治療 [J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2006,26 (2)：128-129.

[4] 宮福良,姜長明,李杰,等.微型骨錨和抽出鋼絲法治療伸肌腱止點斷裂的對比研究[J].實用手外科雜志, 2008,22(2)：95-97.

[5] 李啟朝,張雙喜,朱廣明,等.非手術治療閉合性錘狀指[J].臨床骨科雜志,2009(6)：638-639.

[6] 王盛強,程毅,沈洪弟,等.微型骨錨重建指伸肌腱終腱止點的臨床應用[J].臨床骨科雜志,2011,14(4)：366-367.

[7] 江濤.微型錨釘止點重建術治療新鮮伸指肌腱止點損傷 20例 [J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(8)：37-38.

[8] Brustein M,PellegriniJ,ChouekaJ,et al.Bone suture anchors versusthe pullout button for repair of distal profundus tendon injuries：A comparison of strength in human cadaveric hands[J].J Hand Surg, 2001,26(3)：489-496.

[9] McCallister WV, Ambrose HC, Katolik LI. comparison of pullout button wersus suture anchor for zone I flexor tendon repair[J].J Hand Surg (Am),2006,31(2)：246-251.

[10]唐宏,楊佳鞠,劉景臣.微型骨錨和抽出鋼絲法在指伸肌腱止點重建時療效的臨床研究 [J].嶺南急診醫(yī)學雜志,2009,14(3)：195-196.