早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合康復(fù)治療急性缺血性腦卒中臨床觀察

高淑鳳，焦麗琴

吞咽困難是急性期腦卒中常見并發(fā)癥，入院時(shí)發(fā)生率高達(dá)27%～50%［1］，并致病人早期出現(xiàn)誤吸、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)狀況急劇惡化，進(jìn)而影響病人的功能恢復(fù)，增加不良預(yù)后［2］，對(duì)腦卒中后吞咽困難引起足夠的重視并給予早期治療，是減少上述并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中伴吞咽困難病人早期采用不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法并聯(lián)合康復(fù)治療的干預(yù)效果，

為急性缺血性卒中早期營(yíng)養(yǎng)支持策略提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月—2011年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中伴吞咽困難病人64例，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）證實(shí)，病程均＜72 h；意識(shí)清楚、能配合完成吞咽功能及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［4］評(píng)估；洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在影響吞咽功能的周圍神經(jīng)肌肉病變及帕金森病等；存在惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患及肝腎功能障礙；存在肺部疾病。

64例入選病人分為治療組及對(duì)照組，每組32例。治療組男22例，女10例；年齡46歲～75歲，平均67.4歲；病變部位：腦干10例，大腦皮層及白質(zhì)12例，基底節(jié)10例；NIHSS評(píng)分為（15.64±3.52）分；體重指數(shù)（BMI）23.4kg/m2±3.2kg/m2。對(duì)照組男20例，女12例；年齡42歲～73歲，平均68.4歲；病變部位：腦干8例，大腦皮層及白質(zhì)13例，基底節(jié)11例；NIHSS評(píng)分為（15.52±4.47）分；BMI 23.0kg/m2±2.8kg/m2。兩組性別、年齡、卒中類型、體重指數(shù)及NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 吞咽困難評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)即評(píng)定為吞咽困難。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病人端坐飲溫開水30mL，觀察所需時(shí)間及嗆咳程度。1級(jí)：能順利將水咽下；2級(jí)：分兩次以上咽下不嗆咳，或時(shí)間延長(zhǎng)至5s以上；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.3 方法

1.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 治療組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力，紐迪希亞公司），按1kCal/mL，20kCal/（kg·d）～30kCal/（kg·d）標(biāo)準(zhǔn)配制，經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天滴速為50mL/h～60mL/h，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，2d后改為75mL/h～100mL/h的滴速持續(xù)鼻飼滴入，用加熱器使?fàn)I養(yǎng)液的溫度維持在30℃～40℃。第1天用量為500mL，以后每天增加250mL～500mL，直至全量，不足液體由外周靜脈及鼻飼管注水補(bǔ)充，鼻飼時(shí)病人保持頭位30°～45°，持續(xù)至鼻飼完畢后30min。對(duì)照組采用牛奶、雞蛋羹、肉湯、豆?jié){、米湯、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻飼，5次/日～7次/日，200mL～250 mL，用灌注器經(jīng)胃管灌注，1次/4h。

1.3.2 康復(fù)方法 兩組病人均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括酌情給予脫水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀類藥物降脂及穩(wěn)定斑塊等治療，并給予口腔護(hù)理。

康復(fù)訓(xùn)練包括：聲門上吞咽（也叫自主氣道保護(hù)方法，用于減少吞咽前、中、后誤吸）、Mendelsohn方法（稱為門德爾松方法，是用于吞咽時(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)環(huán)咽肌打開程度的方法）、屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（此法可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物）、冷刺激治療（可有效強(qiáng)化吞咽反射，使吞咽反射易于發(fā)生、吞咽有力）、喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲門閉合訓(xùn)練）以及舌肌、面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練；Vital Stim電刺激；給予病人必要的心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對(duì)待自己的疾病，并對(duì)病人家屬給予必要的健康宣教，使得病人能夠在家屬的協(xié)同下更好地配合訓(xùn)練，吞咽訓(xùn)練由專門培訓(xùn)的康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，每次治療30min，共治療3周。

1.3.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人的實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括治療前和治療后3周的血清白蛋白 （ALB）、血清前清蛋白 （PA）、血紅蛋白 （Hb），并觀察治療后3周病人吸入性肺炎的發(fā)生率及神經(jīng)缺損程度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 與入院第1天比較，入院3周后兩組病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組均下降，對(duì)照組下降更為明顯（P＜0.05），但3周后治療組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組病人治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組病人治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 n Hb（g/L）第1天 第21天ALB（g/L）第1天 第21天PA（mg/L）第1天 第21天對(duì)照組 32 135±15 118±161） 38.2±2.3 34.5±1.91） 197.6±32.8 159.3±23.11）治療組 32 137±16 128±171） 38.9±1.9 36.8±2.11） 196.4±29.0 173.5±27.41）t 值 0.632 7.352 0.751 3.489 0.475 4.548 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組病人肺部感染發(fā)生率及入院時(shí)血清白蛋白的比較

肺部感染的發(fā)生主要在3d～10d，入院3周后治療組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；比較其入院時(shí)ALB水平，并發(fā)肺部感染組低于無并發(fā)肺部感染（P＜0.05）。詳見表2、表3。

表2 兩組病人肺部感染發(fā)生率比較

表3 兩組病人入院時(shí)ALB水平比較（ ±s） g/L

表3 兩組病人入院時(shí)ALB水平比較（ ±s） g/L

組別 n ALB肺部感染組 22 33.1±4.6無肺部感染組 42 41.4±3.5

2.3 兩組病人NIHSS評(píng)分比較 第3周后兩組病人的NIHSS評(píng)分與第1天比較均明顯降低（P＜0.05）。但治療組下降更為明顯（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組病人NIHSS評(píng)分的比較（ ±s） 分

組別 n 治療前 治療后3周 t值 P對(duì)照組 32 15.52±4.47 12.15±3.2610.612 ＜0.05治療組 32 15.64±3.52 9.27±2.58 7.964 ＜0.05 t 值 0.612 4.635 P ＞0.05 ＜0.05

3 討 論

急性腦卒中病人合并吞咽困難在臨床上經(jīng)常見到，吞咽困難最主要的并發(fā)癥是吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良［5，6］，營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良在急性腦卒中病人中很常見，發(fā)生率為8%～35%［7］。由于營(yíng)養(yǎng)底物攝入不足，導(dǎo)致代謝功能受限制，腦細(xì)胞產(chǎn)生的三磷酸腺苷（ATP）數(shù)量下降，凋亡加速。同時(shí)由于腦損傷后腦血流灌注不足、巨噬細(xì)胞功能加強(qiáng)、自由基增加等，加重腦細(xì)胞的缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦功能衰竭。所以，目前提倡腦卒中病人盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，一是可以改善營(yíng)養(yǎng)底物不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂及腦組織缺氧；二是可為胃腸上皮細(xì)胞直接提供能量，改善腸道局部血流動(dòng)力學(xué)及滲透性，維持形態(tài)學(xué)和功能上的完整性，改善免疫功能，促進(jìn)胃腸道激素分泌及胃腸道動(dòng)力恢復(fù)，降低腸源性毒素、細(xì)菌對(duì)機(jī)體的影響，減少菌群異位、多臟器功能衰竭的發(fā)生［8］。國(guó)外專家 Woien等［9］和 Cahill等［10］認(rèn)為，伴營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中病人在胃腸道功能耐受的前提下，應(yīng)盡快給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

本研究對(duì)兩組病人實(shí)施不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，比較兩組主要營(yíng)養(yǎng)支持的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院3周后，兩組病人的Hb、ALB、PA水平均下降，對(duì)照組下降更為明顯。其可能的機(jī)制為：腦卒中伴吞咽困難病人急性發(fā)病后的應(yīng)激反應(yīng)、高代謝狀態(tài)、胃腸黏膜屏障損害、消化吸收功能紊亂、蛋白質(zhì)分解代謝增加及營(yíng)養(yǎng)支持不足均可導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)狀況急劇惡化，合并肺部感染情況時(shí)可加劇應(yīng)激反應(yīng)程度，增加營(yíng)養(yǎng)需求。雖然早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可在一定程度上改善和保護(hù)腸黏膜屏障功能、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)及胃腸血流動(dòng)力學(xué)的改善，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但其營(yíng)養(yǎng)吸收功能仍不能滿足應(yīng)激高分解代謝狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求。本研究發(fā)現(xiàn)，3周后治療組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明早期給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雖不能完全滿足病人需求，但能減緩病人入院后早期營(yíng)養(yǎng)狀況急劇惡化的趨勢(shì)。

Nakajoh等［11］認(rèn)為，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和盡早鼻飼，不但可以有效地預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，而且可以預(yù)防咽下肌群廢用性萎縮，最大限度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。此外，兩組病人吸入性肺炎發(fā)生率的比較，早期給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可明顯減少肺部感染的發(fā)生率。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)ALB水平肺部感染組明顯低于無肺部感染組，所以可以推測(cè)病人入院時(shí)低ALB水平是早期并發(fā)肺部感染的重要預(yù)測(cè)因素。其可能機(jī)制為：病人入院前因營(yíng)養(yǎng)不良等原因存在低蛋白血癥情況，在腦卒中應(yīng)激高代謝狀態(tài)下，營(yíng)養(yǎng)支持不足，蛋白質(zhì)分解增加，導(dǎo)致機(jī)體蛋白水平急劇下降，蛋白質(zhì)的缺乏使得免疫球蛋白合成減少，補(bǔ)體的生成降低，粒細(xì)胞趨化和對(duì)細(xì)菌殺傷力、對(duì)細(xì)菌調(diào)理能力等功能下降，以及淋巴細(xì)胞總數(shù)減少。Dziedzic等［12］研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥通過降低細(xì)胞免疫造成感染率升高，是導(dǎo)致卒中病人發(fā)生肺部感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

營(yíng)養(yǎng)不良是影響病人神經(jīng)功能和生活能力的重要原因之一。2005年FOOD［13］試驗(yàn)也證實(shí)：早期管飼（1周內(nèi)）能減少卒中病人死亡和不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，入院第3周后治療組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示腦卒中后神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度與營(yíng)養(yǎng)狀況呈正相關(guān)。

總之，在腦卒中急性階段提供早期營(yíng)養(yǎng)支持能改善病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，盡早進(jìn)行綜合吞咽訓(xùn)練及早期鼻飼可降低肺部感染率，有利于改善病人的預(yù)后。但也發(fā)現(xiàn)多數(shù)接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)仍有不同程度的下降，重癥病人尤為明顯，說明早期營(yíng)養(yǎng)支持仍未完全達(dá)到病人的需求。因此，針對(duì)嚴(yán)重卒中病人的營(yíng)養(yǎng)支持是否應(yīng)該采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的序貫營(yíng)養(yǎng)支持法，還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

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