丙泊酚和咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療時(shí)效果和不良反應(yīng)的對(duì)比觀察

劉莉娟

鄭州市第九人民醫(yī)院ICU，河南鄭州 450053

在重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit ICU）的患者病情危重，出現(xiàn)呼吸衰竭的患者在救治過程中常需要迅速建立人工氣道和有效的機(jī)械通氣。重癥患者由于原發(fā)疾病，機(jī)械通氣帶給患者的不適及緊張、焦慮等精神狀態(tài)的負(fù)面影響，造成應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，造成患者血壓增高、心率增快，導(dǎo)致或加重缺氧，對(duì)治療效果產(chǎn)生消極影響。因此，在ICU機(jī)械通氣過程中，往往采用鎮(zhèn)靜治療來改善患者的應(yīng)激反應(yīng)及人機(jī)對(duì)抗[1]。丙泊酚及咪達(dá)唑侖具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，抗焦慮作用，可增強(qiáng)患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受性，有利于病情恢復(fù)，改善預(yù)后。目前，這兩種鎮(zhèn)靜藥物的療效已獲得了充分肯定，但是對(duì)于ICU中的患者，他們的量效、時(shí)效特性及對(duì)心率、血壓的影響，因受到的影響因素太多，各種來源的臨床據(jù)道結(jié)果也有較大差異[2]。因此該院將2011年4月—2012年3月在ICU中應(yīng)用機(jī)械通氣的危重患者選取35例，隨機(jī)分為2組，比較二者的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在ICU機(jī)械通氣治療的患者35例，隨機(jī)分為2組，年齡43～76歲，平均59.5歲。其中男性25例，女性10例。其中急性腦血管意外13例，重度顱腦外傷14例，重癥肺炎8例。均出現(xiàn)急性呼吸衰竭需機(jī)械通氣12 h以上。兩藥物治療組病例性別、年齡分布無明顯差異。

1.2 給藥方法

丙泊酚組，靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時(shí)間為40～60 s，然后改為微量泵持在續(xù)靜脈內(nèi)泵入0.5-4mg/（kg·h）。咪達(dá)唑侖組，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注藥時(shí)間為 40～60 s,然后以 0.05-0.20mg/（kg·h），微量泵持續(xù)在靜脈內(nèi)泵入，維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

Ramsay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分是最早提出、應(yīng)用廣泛、分級(jí)明確，易于掌握的方法。根據(jù)患者的個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到4級(jí)鎮(zhèn)靜目的為標(biāo)準(zhǔn)。

Ramsay鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)定水平分級(jí)：1級(jí) 反映狀態(tài)：焦慮、躁動(dòng)、煩躁。2級(jí)反映狀態(tài)：合作、有定向力、安靜。3級(jí)反映狀態(tài)：只對(duì)指令作出反應(yīng)。4級(jí)反映狀態(tài)：入睡，但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷。5級(jí)反映狀態(tài)：入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢6級(jí)反映狀態(tài)：不能喚醒。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

采用Ramsay分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以持續(xù)鎮(zhèn)靜4級(jí)所需的時(shí)間為起效時(shí)間，記錄停藥后完全蘇醒時(shí)間。多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP）、指脈氧飽和度（SPO2）。 并記錄用藥前，鎮(zhèn)靜Ramsay 4級(jí)及蘇醒后10min時(shí)3個(gè)時(shí)點(diǎn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

所選取的35例患者在接受經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療時(shí)均存在不同程度的煩躁、過度通氣、人機(jī)對(duì)抗等情況。兩組藥物在負(fù)荷劑量下均可使患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果。Ramsay評(píng)分4級(jí)，其中丙泊酚組起效時(shí)間和停藥后蘇醒時(shí)間均短于咪達(dá)唑侖組（P<0.05）。 見表 1。

兩組治療前后所監(jiān)測(cè)的生命體征有明顯變化，患者的鎮(zhèn)靜程度隨用藥量增加而加深，其心率和血壓的下降程度與鎮(zhèn)靜深度呈成比。

表1 丙泊酚和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果的比較

表2 兩組治療前后生命體征比較

3 討論

ICU中接受機(jī)械通氣的都是危重患者，有效的鎮(zhèn)靜治療是輔助機(jī)械通氣治療的重要手段。咪達(dá)唑侖和丙泊酚是目前ICU病人常用的起效快，半衰期短的新一代鎮(zhèn)靜藥物。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類受體特異性激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥，抗焦慮的藥理作用。主要經(jīng)腎臟代謝，半衰期1.5～2.5 h，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用小。丙泊酸主要通過激活GABA受體—氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。起效快、作用時(shí)間短，半衰期0.5～1 h，主要通過肝臟代謝，蘇醒迅速，醒后無宿醉感。

該研究證實(shí)靜脈應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜的起效時(shí)間及達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間明顯短于咪達(dá)唑侖。有報(bào)道稱丙泊酚明顯抑制咽喉部的應(yīng)激反應(yīng)，ICU患者可在安靜甚至清醒狀態(tài)下很好的耐受氣管插管，提高患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受性[4]。從表3中可以看出對(duì)比丙泊酚與咪達(dá)唑侖兩者對(duì)吸吸及心率的影響無明顯差異，但丙泊酚引起血壓下降更為明顯，降低程度在有些病人甚至超過了40%。發(fā)生率呈劑量相關(guān)性，尤其對(duì)高齡患者影響更大。因此，應(yīng)避免對(duì)低血壓患者使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療[5]。咪達(dá)唑侖無耐藥性和蓄積中毒征兆，而丙泊酚為磷脂乳劑，長(zhǎng)期輸注可引起高甘油三酯血癥，且價(jià)格較咪達(dá)唑侖昂貴，故對(duì)于長(zhǎng)程機(jī)械通氣患者，咪達(dá)唑侖有著較好的鎮(zhèn)靜效果。但長(zhǎng)期靜脈注射咪達(dá)唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，應(yīng)逐漸減少劑量。

綜上所述，丙泊酚和咪達(dá)唑侖是目前ICU常用且安全有效的鎮(zhèn)靜藥物。應(yīng)根據(jù)患者具體病情和藥物特性合理選擇，并考慮聯(lián)合應(yīng)用。在臨床應(yīng)用中兩種藥物在維持滿意鎮(zhèn)靜深度時(shí)所需的維持劑量個(gè)體差異性較大，故在治療過程中特別注意心率、血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量，從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)靜治療效果。

[1]武欣，谷涌泉，王春梅，等.丙泊酚和咪達(dá)唑侖在ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療中的作用比較[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(5）:691-693.

[2]楊婉花，陳冰，李娟.丙泊酚藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究概述[J].中國(guó)藥師,2008,11(10）:1243-1246.

[3]Hurford WE,Bigatello LM,Haspel kl,et al.Critical CareHandbook of the Massachusetts General Hospitai[M].Philadephia:LippincottWilliams&Wil kins,2001:82-92.

[4]Kress JP,Pohlman A S,O＇Connor M F,et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoingmechanical ventilation[J].N Engl JMed,2007,342(20）:1471-1477.

[5]趙琨.丙泊酚和咪達(dá)唑侖用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察[J]中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9（30）：12-13.