俞慧菊，張慶立

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒內(nèi)科，上海 200092

Q：手足口病應(yīng)如何診治？

A：手足口病是一組主要發(fā)生于兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒的臨床綜合征，表現(xiàn)為手、足、口、臀部皮膚黏膜的小皰疹。該病由多種腸道病毒感染所致，如柯薩奇病毒A群2、4、5、7、9、10、16型，B群1、2、3、4、5、13型；埃可病毒；腸道病毒71型(EV71)。各亞型在發(fā)病年齡和季節(jié)上沒有太大差別。2008年5月2日，我國(guó)衛(wèi)生部將手足口病列為國(guó)家法定報(bào)告的丙類傳染病。其總發(fā)病數(shù)每年有變化，但從歷年全國(guó)各地上報(bào)的數(shù)據(jù)來看，5～7月是發(fā)病高峰，10～12月為小高峰，全年都有零星病例報(bào)告。須引起注意的是，2010年和2011年全年總發(fā)病人數(shù)高于往年。今年國(guó)內(nèi)在某些地區(qū)仍有小暴發(fā)。各亞型之間沒有相互交叉免疫力，因此有的人可發(fā)生2次手足口病。

以往手足口病多由柯薩奇病毒A16型等引起，臨床表現(xiàn)比較輕。近年來EV71感染比例增加，該亞型易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟，臨床表現(xiàn)較其他腸道病毒感染者重，出現(xiàn)了一定比例的重癥甚至死亡病例。但手足口病仍以輕癥居多。除皮疹外，主要表現(xiàn)有發(fā)熱，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉和頭痛等；有的僅有斑丘疹的不典型表現(xiàn)。輕癥患者7～10d皮疹自行消退，疾病痊愈。重癥患者則常在病程1～5d(也可遲至1周)后，病情急劇變化，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、心肌炎、肺水腫等，重癥患者死亡率明顯增加。

由于重癥病例死亡率高，因此正確認(rèn)識(shí)重癥手足口病對(duì)主動(dòng)掌握救治時(shí)機(jī)非常重要。為此，我國(guó)衛(wèi)生部在總結(jié)各地臨床專家的經(jīng)驗(yàn)后，2011年重新對(duì)重癥手足口病的早期識(shí)別提出幾個(gè)要點(diǎn)，包括持續(xù)高熱不退、精神差、嘔吐、肢體抖動(dòng)、無力、心率增快等，作為有轉(zhuǎn)重癥傾向的警示。在實(shí)際臨床工作中，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)有些患者病情進(jìn)展快，但皮疹表現(xiàn)非常隱匿和不典型。對(duì)這樣的患者，一定要特別注意，必要時(shí)做病原學(xué)檢測(cè)。一旦出現(xiàn)呼吸異常和肺水腫，以及循環(huán)功能障礙，即提示疾病進(jìn)入了危重期。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病毒感染時(shí)多正?；蚪档?，因此在出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血糖升高時(shí)也要注意是否為重癥。當(dāng)然，上述情況不是絕對(duì)的。目前已有的流行病學(xué)調(diào)查資料也有報(bào)道出現(xiàn)與體溫、白細(xì)胞高低無關(guān)的重癥和死亡病例，死亡發(fā)生在病程1～7d。

由于出疹性疾病在兒童中常見，因此正確診斷手足口病并與其他疾病鑒別非常重要。通?？筛鶕?jù)流行病學(xué)接觸史、皮疹特點(diǎn)，確定臨床診斷。要獲得病原學(xué)確定，則需通過病毒分離、抗原抗體檢測(cè)、分子生物學(xué)等方法。手足口病的皮疹分布部位有其特征，主要在手掌心、足心、口腔及臀部等(呈斑丘疹、丘疹、小皰疹)。而麻疹出疹有一定的順序，從頭到腳，且沒有皰疹；水痘的水皰更大、更晶亮，中間有凹陷，常為“四世同堂”；幼兒急疹在皮疹出現(xiàn)時(shí)伴有體溫下降；其他病毒性出疹多為全身分布，且很少為小皰疹；猩紅熱有楊梅舌、帕氏線，皮疹退時(shí)有糠麩樣脫屑。

對(duì)重癥患兒的治療，衛(wèi)生部已制定《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)(2011年版)》，將EV71感染病程分成5個(gè)時(shí)期，即手足口病出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢復(fù)期。不同時(shí)期都有相應(yīng)的治療。要注意的是，對(duì)可能出現(xiàn)重癥表現(xiàn)者，靜脈補(bǔ)液時(shí)要嚴(yán)格控制液體入量和速度，以免出現(xiàn)肺水腫。關(guān)于激素，炎癥反應(yīng)明顯時(shí)可考慮小劑量短期使用。有資料報(bào)道，對(duì)存在可能發(fā)展為重癥病例的危重型指標(biāo)患兒，如持續(xù)高熱、精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)，外周血白細(xì)胞>15×109/L，血糖>8.3mmol/L，在第2期適時(shí)應(yīng)用靜脈丙種球蛋白可減輕危重病癥的進(jìn)展，對(duì)縮短病程、降低死亡率有重要意義。