陳青，吳錦昌

（南京醫(yī)科大學 腫瘤學系，南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 放療科，江蘇 蘇州 215001)

放射治療是胸部腫瘤的主要治療手段之一，在局部晚期或不能手術的早期胸部腫瘤的治療中發(fā)揮著重要作用。而放射性肺損傷是胸部腫瘤放療的常見且嚴重的并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為早期的放射性肺炎（radiation pn-eumonitis，RP）和后期的放射性肺纖維化，直接影響患者預后和生存質量。找到放射性肺損傷發(fā)生的預測參數(shù)及放射性肺損傷的防治藥物，將有利于胸部腫瘤放射治療方案的優(yōu)選。實驗及臨床研究證實，轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）是發(fā)生放射性肺損傷的一個關鍵因素。近年來，國內外學者對TGF-β1在放射性肺損傷預測和防治中的作用及價值進行了大量研究。本綜述就外周血TGF-β1水平在預測放射性肺損傷中的作用、TGF-β1基因多態(tài)性預測放射性肺損傷的價值、TGF-β1與放射性肺損傷防治等方面的研究現(xiàn)狀作一簡要概述。

1 外周血TGF-β1水平預測放射性肺損傷的作用

正常人外周血的TGF-β1處于低水平,在生理條件下，局部產生的TGF-β1不可能進入血循環(huán)[1]，而當肺組織受到照射后，局部TGF-β1表達提高，由于內皮細胞受損，過量的TGF-β1漏入血液循環(huán)，導致外周血中的TGF-β1水平升高，同時TGF-β1可反向漏入受損區(qū)，被激活并且放大局部過程，導致RP及放射性肺纖維化。另一方面，當腫瘤對放療反應良好時，循環(huán)TGF-β1水平可以下降，TGF-β1水平的下降可能是由于放射后腫瘤基質細胞的死亡。因此，TGF-β1可以作為一個血漿標記物進行檢測，并且有可能通過觀察其血漿水平的高低或放療前后的變化來預測腫瘤放療反應性及發(fā)生RP的概率。

早在1994年，Anscher等[2]觀察了8例肺癌放療患者治療前后的血漿TGF-β1水平變化，發(fā)生RP患者的TGF-β1水平在放療過程中持續(xù)升高，而未發(fā)生RP的患者放療結束時TGF-β1水平正常。Mitchell等[3]對73例接受放療的肺癌患者進行了前瞻性研究，認為放療前高水平的TGF-β1不一定增加發(fā)生RP的風險，而放療結束時血漿TGF-β1值對預測是否發(fā)生RP則具有重要意義，并提出放療過程中動態(tài)監(jiān)測血漿TGF-β1水平，可用于指導肺癌放療中劑量推量的臨床研究。Vujaskovi等[4]對27例3期肺癌患者的血漿TGF-β1水平進行觀測，認為放療中TGF-β1水平的升高不僅可能預示發(fā)生肺損傷的高風險，還預示著治療失敗。Fu等[5]對103例肺癌放療患者的研究認為，放療末TGF-β1水平的升高是放射性肺損傷的獨立風險因子，將TGF-β1與整個療程中全肺接受30 Gy以上肺體積的百分比（V30）結合分析有助于發(fā)現(xiàn)放射性肺損傷高風險的患者。

近年來關于外周血TGF-β1水平預測放射性肺損傷的研究逐漸向多樣本量、多觀察點、動態(tài)監(jiān)測發(fā)展，并且聯(lián)合多因素分析。2008年，Zhao等[6]監(jiān)測了26例非小細胞肺癌患者放療前、放療中第2、第4周以及放療結束時血漿TGF-β1水平的變化。結果顯示，放療第4周的TGF-β1水平升高與放射性肺損傷顯著相關，而所選取4個觀察點的TGF-β1絕對值變化與放射性肺損傷無明顯關聯(lián)。2009年，Zhao等[7]聯(lián)合多中心的165例肺癌患者放療資料再次進行了分析，結果顯示，放療第4周，放射性肺損傷組TGF-β1水平顯著高于非放療組（P<0.05）；將TGF-β1比率結合年齡、化療與否、放療前肺一氧化碳彌散量（diffusing capacity for carbon monoxide，DLCO）、全肺的平均劑量（mean lung dose，MLD）進行多因素分析顯示，TGF-β1比率是與放射性肺損傷顯著相關的唯一因素（OR=2.998，P<0.05）。為更好地預測放射性肺損傷，他們還將TGF-β1比率與MLD聯(lián)合，根據(jù)兩個高危因素（TGF-β1比率>1，MLD>20 Gy）將患者分為3個亞組（無高危因素組、帶一個高危因素組、帶兩個高危因素組），其放射性肺損傷發(fā)生率分別為4.3%、47.4%、66.7%，對于今后建立有效的預測模型有重要參考意義。

Kim等[8]對34例接受胸部三維適形放療患者的血漿TGF-β1水平進行了動態(tài)監(jiān)測，結果顯示，患者放療前TGF-β1水平對于肺不良反應的發(fā)生無統(tǒng)計學意義（P=0.157）；在放療過程中，發(fā)生≥2級（RTOG分級）肺不良反應的RP患者從放療初期到放療中期，TGF-β1水平有所下降，在放療末RP組TGF-β1水平開始上升，于放療后4周升高顯著（P<0.05）；而未發(fā)生RP患者的TGF-β1水平自放療中期較放療前下降，這與Hur等[9]的發(fā)現(xiàn)相似，但其變化規(guī)律與Zhao等[6-7]的數(shù)據(jù)有所不同。其他一些臨床研究也表明，TGF-β1水平在放療前后的放射性肺損傷患者中都顯示了有意義的變化，但其變化規(guī)律不盡相同。而造成各項研究結果差異的原因，一方面可能是由于TGF-β1既是放射性損傷的標記物，也是腫瘤應答的標志物，帶瘤生存患者TGF-β1水平顯著高于無瘤生存患者（P<0.05）[10]，故腫瘤間質中產生的TGF-β1影響了血清TGF-β1水平；其次，血樣處理過程中，離心條件的變化和血小板的污染都會人為地提高血漿TGF-β 1水平，Kong等[11]在早期的實驗中發(fā)現(xiàn)血小板的降解會明顯提高血TGF-β1水平，血樣置于室溫1.5～2 h后TGF-β1水平會比最初水平提高1.4～5倍，離心條件的變化也會造成其10倍多的差別；另外，患者相關疾病、病程時間、放療前所行治療、是否化療，以及樣本數(shù)量等，都與TGF-β1的產生密切相關。以上各種因素都有可能造成血清TGF-β1檢測的誤差，混淆了其預測放射性肺損傷的價值。

2 TGF-β1基因多態(tài)性預測放射性肺損傷的價值

治療因素如放療技術、MLD、全肺接受20 Gy以上肺體積的百分比（V20）、手術、化療等，以及個體因素如年齡、性別等，只能解釋臨床上放射性肺損傷發(fā)生存在個體差異原因的1/3，起更深刻作用的是個體間的放射敏感性差異[12]。通過基因單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）的檢測，有希望預測嚴重的放射性肺損傷的發(fā)生。

Yuan等[13]分析了164例非小細胞肺癌放療患者（白種人占77.4%）的DNA樣本，結果顯示，在發(fā)生≥2級的RP患者中，TGF-β1基因片段rs1800469：C-509T與rs1982073：T869C的SNP位點與其有明顯相關性，而對于發(fā)生≥3級RP的患者，只有rs1982073：T869C的SNP位點差異具有明顯相關性；在調整了卡氏評分（KPS）、吸煙情況、V20以及MLD等因素后，rs1982073：T869C的SNP位點與RP發(fā)生概率差異仍有統(tǒng)計學意義，提示其為獨立的相關因素。將其與V20、MLD結合考慮，可以認為攜帶rs1982073：T869C的CT/CC基因型的患者，MLD<20 Gy或者V20<30%時，其發(fā)生RP的概率最低，這對于放射性肺損傷預測模型的建立無疑具有重要價值。

但是Wang等[14]指出，不同人種TGF-β1的基因多態(tài)性與其發(fā)生RP風險的相關程度不盡相同，在評估RP風險的同時，需要考慮不同種族的基因多樣性；他們對179例中國國內的非小細胞肺癌患者的樣本進行了分析，未發(fā)現(xiàn)任何與RP風險相關的TGF-β1基因多態(tài)性位點，且未發(fā)現(xiàn)其與血漿TGF-β1水平的關聯(lián)；通過比較兩個種族之間 TGF-β1的同位基因頻率和基因型分布，發(fā)現(xiàn)中國人與白種人有著顯著的區(qū)別，這對于今后的研究有重要的參考意義。近年來隨著轉化醫(yī)學的發(fā)展，基因檢測對化療藥物的臨床選擇起著意想不到的效果，這對于基因檢測將來是否能同樣應用于放療無疑是很大的鼓舞，相信不久以后可以找到確切有效的放射性肺損傷相關基因位點。

3 TGF-β1在放射性肺損傷防治中的臨床意義

過去一直認為肺纖維化過程是不可逆的，然而，目前許多研究成果證實肺纖維化實際上是一個動態(tài)進程，以持續(xù)地塑形和長期的成纖維細胞活化為特征。而TGF-β1作為其中的一個關鍵性細胞因子，已成為現(xiàn)今放射性肺損傷防治的新靶點。通常認為TGF-β1的主要信號傳導通路是：TGF-β1首先與II型受體結合，再結合I型受體，活化的I型受體磷酸化Smad2/3，后者與Smad4結合形成異二聚體，并轉位入核，調節(jié)靶基因的表達，Smad6、Smad7則是抑制性信號蛋白，構成一個負反饋環(huán)路。多個研究表明，對TGF-β1信號通路的干預可減輕放射性肺損傷的發(fā)生：Chen等[15]認為咖啡酸苯乙基酯通過阻斷TGF-β1的傳導來減輕由胸部放療引起的炎癥級聯(lián)反應，但對正常的肺組織不會產生毒性；Anscher等[16]對兔的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1抗體1D11，可減輕炎癥反應及肺泡細胞的形態(tài)改變，并可減少表達及激活的TGF-β1。付榮泉等[17]利用TGFβRII-siRNA對肝星狀細胞的研究認為，TGFβRII-siRNA具有抗肝纖維化作用，是通過下調TGFβRII、Samd2、Smad3 mRNA表達，阻斷了TGFβR/Smad信號，減少肝星狀細胞膠原合成實現(xiàn)的，通過此研究相信構建TGFβR-siRNA相關質粒對于治療放射性肺纖維化同樣具有重要意義。亦有研究認為，除Smad介導途徑，TGF-β1還可以通過其他途徑傳導信號，如絲裂原激活的蛋白激酶（MAPKs）途徑[18]。因此通過TGF-β1傳導通路的靶向作用不失為阻止放射性肺損傷的有效方法。2010年，Benjamin等[19]對54只Fischer-344大鼠分組實驗研究發(fā)現(xiàn)，MnTE-2-PyP5對放射性肺損傷有保護效應，且其對放射后8周證實的放射性肺損傷有逆轉作用，MnTE-2-PyP5 組相比單放療組TGF-β1表達水平明顯降低，其機制可能與減輕氧自由基損傷有關，這對于新一代抗肺纖維化藥物的研發(fā)無疑是一大福音，大大增加治愈放射性肺損傷的可能。

國內近些年的研究顯示，中藥應用于放射性肺損傷的防治具有很大前景。謝從華等[20]對C57BL/6小鼠分組實驗發(fā)現(xiàn)當歸能明顯降低該過程中TGF-β1的表達水平，對放射性肺損傷有一定治療作用，其機制可能與其提高SOD活性，減輕氧自由基損傷，抑制膠原沉積有關。朱硯萍等[21]對40例進行胸部放療的胸部腫瘤患者的研究表明，川芎嗪能抑制放射治療后血漿TGF-β1的過度表達，減輕放射治療后彌散功能的惡化程度。Liu等[22]將90例非小細胞肺癌放療患者隨機分為安慰劑組和黃連素組，發(fā)現(xiàn)黃連素能顯著降低放射性肺損傷發(fā)生率，黃連素組患者TGF-β1水平明顯下降。目前對于這些中藥的作用機制和成分尚不清楚，對于指導放射性肺損傷的早期防治仍有待進一步的研究。

4 結語

對 TGF-β1在放射性肺損傷預測和防治中作用及地位的深入研究，對胸部腫瘤的放射治療前景具有重要意義：一方面在進行高劑量高風險放療前對可能出現(xiàn)嚴重放射性肺損傷的患者予以及早識別和判斷，為其選擇精確的放療技術，以期使放療劑量達到較高水平，或為其尋找有效的替代療法；另一方面可以為低風險的患者選擇更有效的放射劑量，從而在降低放射性肺毒性的同時最大程度提高治療效果；并且在放療過程中選擇安全有效的防治藥物更進一步地減輕患者痛苦，進而改善患者的生活質量。

[1] Grainger DJ, Mosedale DE, Metcalfe JC. TGF-beta in blood: a complex problem[J]. Cytokine Growth Factor Rev,2000,11(1):133-145.

[2] Anscher MS, Murase T, Prescott DM, et al. Changes in plasma TGF-β levels during pulmonary radiotherapy as a predictor of the risk of developing radiation pneumonitis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1994,30(3):671-676.

[3] Mitchell S, Anscher MD, Kong FM, et al. Plasma transforming growth factor β1 as a predictor of radiation pneumonitis [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,41(5):1029-1035.

[4] Vujaskovic Z, Groen HJ. TGF-beta, radiation-induced pulmonary injury and lung cancer [J]. Int J Radiat Biol,2000,76(4):511-516.

[5] Fu XL, Huang H, Bentel G, et al. Predicting the risk of symptomatic radiation-induced lung injury using both the physical and biologic parameters V(30) and transforming growth factor beta[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001,50(4):899-908.

[6] Zhao L, Kerby S, Chen M, et al. The predictive role of plasma TGF-β1 during radiation therapy for radiation-induced lung toxicity deserves further study in patients with non-small cell lung cancer[J]. Lung Cancer,2008,59(2):232-239.

[7] Zhao L, Wang L, Ji W, et al. Elevation of plasma TGF-β1 during radiation therapy predicts radiation-induced lung toxicity in patients with non-small-cell lung cancer:a combined analysis from Beijing and Michigan [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2009,74(5):1385-1390.

[8] Kim JY, Kim YS, Kim YK, et al. The TGF-β1 dynamics during radiation therapy and is correlation to symptomatic radiation pneumonitis in lung cancer patients[J]. Radiat Oncol,2009,27(4):59-68.

[9] Hur WJ, Yoon SM, Lee HS, et al. The measurements of plasma cytokines in radiation-induced pneumonitis in lung cancer patients[J]. J Korean Soc Ther Oncol,2000,18(4):314-320.

[10]Kong FM, Washington MK, Jirtle RL, et al. Plasma transforming growth factor-β1 reflects disease status in patients with lung cancer after radiotherapy:a possible tumor marker[J]. Lung Cancer,1996,16(1):47-59.

[11]Kong FM, Anscher MS, Jirtle RL. Transforming growth factor beta:a plasma tumor marker. In:Hanausek M, Walaszek Z, editors. Methods in molecular biology: tumor marker protocols[J]. New Jersey:Human Press Inc,1997(1):417-430.

[12]Awwad HK. Normal tissue radiosensitivity:Predictionon deterministic or stochastic basis?[J]. Egypt Natl Canc Inst,2005,17(4):221-230.

[13]Yuan XL, Liao ZX, Liu ZH, et al. Single nucleotide polymorphism at rs1982073:T869C of the TGF-β1gene is associated with the risk of radiation pneumonitis in patients with non-small-cell lung cancer treated with definitive radiotherapy [J]. J Clin Oncol,2009,27(20):3370-3378.

[14]Wang L, Bi N. TGF-β1 gene polymorphisms for anticipating radiation-induced pneumonitis in non-small-cell lung cancer: different ethnic association [J]. J Clin Oncol,2010,28(30):621-622.

[15]Chen MF, Keng PC, Lin PY, et al. Caffeic acid phenethyl ester decreases acute pneumonitis after irradiation in vitro and in vivo[J]. BMC Cancer,2005,9(5):158.

[16]Anscher MS, Thrasher B, Rabbani Z, et al. Antitransforming growth factor-beta antibody 1D11 ameliorates normal tissue damage caused by high-dose radiation [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,65(3):876-881.

[17] 付榮泉,李剛,盛吉芳,等. TGFβRII-siRNA對肝星狀細胞TGFβR/Smad信號通路的的影響[J]. 溫州醫(yī)學院學報,2010,40(4): 389-391.

[18]Kim ES, Kim MS, Moon A.Transforming growth factor(TGF)-β in conjunction with H-ras activation promotes malignant progression of MCF10A breast epithelial cells[J].Cytokine,2005,29(1):84-91.

[19]Gauter-Fleckenstein B,Fleckenstein K,Owzar K, et al. Early and late administration of MnTE-2-PyP5+in mitigation and treatment of radiation-induced lung damage [J]. Free Radic Biol Med, 2010,48(8):1034-1043.

[20] 謝叢華,周云峰,彭綱,等.當歸調控放射性肺損傷TGF-β1表達水平的研究[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志,2005,25(2):143-146.

[21] 朱硯萍,王國民,傅美娜,等.川芎嗪對胸部腫瘤放射治療后肺損傷的干預作用[J].中華放射腫瘤學雜志,2004,12(4):309-312.

[22] Liu YF, Yu HM, Zhang C, et al. Protective effects of berberine on radiation-induced lung injury via intercellular adhesion molecular-1 and transforming growth factor-beta-1 in patients with lung cancer[J]. Eur J Cancer,2008,44(16):2425-2432.