應江輝，朱冠保

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325000）

粘連性腸梗阻是普外科的常見疾病，保守治療效果不佳，病情常反復發(fā)作，傳統(tǒng)手術雖能解除粘連，但術后再發(fā)粘連率高[1]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多外科醫(yī)生開始探討腹腔鏡技術在粘連性腸梗阻治療中的應用價值[2-3]。更有報道[4]稱，腹腔鏡手術因其具有防止術后嚴重粘連的發(fā)生，降低再梗阻率，減少住院時間等優(yōu)點，相對于傳統(tǒng)手術來說有著巨大優(yōu)勢，現(xiàn)已成為治療粘連性腸梗阻的有效措施。我院于2007年6月至2010年6月對9例粘連性腸梗阻患者行腹腔腸粘連松解術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例中男8例，女1例，年齡36～79歲。其中8例既往有腹部手術史，1例術中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜裂孔疝致腸道粘連嵌頓。既往手術情況：腸套疊復位術后1例，闌尾切除術后2例，脾切除術后1例，胃腸穿孔術后2例，附件切除術后1例，剖腹探查術后1例。其中7例腹腔鏡下手術治愈，另外2例術中因探查分別發(fā)現(xiàn)腹繭癥和腸道粘連嚴重呈狹窄環(huán)，遂分別中轉開腹和輔助小切口協(xié)助完成手術。

1.2 手術方法 患者均采用仰臥位，麻醉成功后，于臍部或距原切口5～8 cm處戳孔并建立CO2氣腹，氣腹壓力l0～14 mmHg。導入腹腔鏡，視腹腔內(nèi)粘連情況，操作孔及輔助孔數(shù)量予以酌情加減，一般約2～4個。纖維束帶粘連所致小腸梗阻者，可予電刀、電凝松解束帶，解除梗阻；腸管與腹壁粘連及腸管、網(wǎng)膜與腹壁粘連者及腸腸間粘連者，用超聲刀或分離鉗、分離剪分離粘連，為保護小腸完整性，必要時可切除部分腹膜。如在術中發(fā)現(xiàn)粘連廣泛且嚴重以及腫瘤等原因難于鏡下分離者，則可行輔助切口協(xié)助，必要時可中轉開腹。

1.3 結果 9例患者術后腸道功能恢復良好，術后第1天均開始進食，平均約2 d后排氣，術后8～12 h下地活動，術后2～6 d痊愈出院，術后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪1年，9例患者均無復發(fā)。

2 討論

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，其因腹壁切口小、創(chuàng)傷小、術后恢復快等諸多優(yōu)點[5]，為臨床醫(yī)生廣為認知。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻有如下優(yōu)點[6]：腹腔鏡手術便于全面了解病情，避免延誤手術時機；術中出血少，炎癥及損傷?。辉侔l(fā)梗阻少。

腹腔鏡雖然有著諸多優(yōu)點，但是對于術者技術及病例選擇上要求較高，外科醫(yī)生在選擇病例上往往存在許多疑惑，目前也未有公認的手術適應證及禁忌證。根據(jù)文獻[7-8]報道結合我們自身臨床經(jīng)驗，我們將腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻的適應證歸結為以下幾點以供參考：①既往病情不嚴重，非完全性腸梗阻者；②保守治療有效，但癥狀反復發(fā)作者；③粘連較局限者。腹腔鏡治療腸梗阻的禁忌證總結如下：①操作空間小，病情重，置氣腹針困難者；②血液系統(tǒng)疾病者；③粘連廣泛，分離困難可能需要腸切除者；④有腹膜刺激征者；⑤已經(jīng)明確腹繭癥者。目前更有學者認為，腹腔鏡下手術并無絕對禁忌證，如考慮患者癥狀嚴重，懷疑腫瘤、腸管壞死、粘連廣泛且主導醫(yī)師腹腔鏡技術尚不成熟則宜行開腹治療。

外科醫(yī)生在術中需遵守以下幾點要求[7-8]：①第一孔應選擇大于原切口5 cm處，盡可能在臍周，其他各操作孔據(jù)腹腔內(nèi)情況而定；②腸管創(chuàng)面止血忌用電凝，應以壓迫、縫合止血為主；③分離腸管與腹壁粘連時，應盡量保持腸管的完整性，必要時可切除部分腹膜；④術中應全面探查，避免遺漏；⑤遇有粘連廣泛且嚴重、腫瘤等鏡下難以切除及考慮術者技術條件不成熟者，需及時中轉開腹。另外，為減少術后再發(fā)粘連，可予術中采取以下措施[8]：①徹底沖洗引流，以便減少炎癥遞質及纖維蛋白堆積；②創(chuàng)面可使用生物蛋白膠或透明質酸鈉等防粘連藥物，促進漿修復，減少粘連[9]；③引流管留置時間適宜；④徹底止血，取凈血凝塊。

綜上，我們認為，腹腔鏡下腸粘連松解術安全可靠，且有著諸多優(yōu)點，作為治療粘連性腸梗阻的新方法，值得推廣應用。

[1] 李巨華,徐順杰.反復發(fā)作的粘連性腸梗阻38 例手術治療體會[J]. 溫州醫(yī)學院學報,2006,36(2):183.

[2] Lujan HJ,Oren A,plaseneia G, et al .Laparoscopic management as the initial treatment of acute small bowel obstruction[J]. JSLS,2006,10(4):466-472.

[3] 瞿明,鐘林堅,劉德梁.腹腔鏡在腸粘連松解術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志, 2006,11(6):495-497.

[4] 吳志明,婁建平,孟興成,等.腹腔鏡與開腹腸粘連松解術的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):41-43.

[5] 陳榮, 蔡景理,姜愛芬. 腹腔鏡結直腸癌根治術26 例報告[J].溫州醫(yī)學院學報,2004,34(6):461-462,326.

[6] 龐典付,張克難,馮安明,等. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻42例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(5): 406-407.

[7] 汪劉華,王道榮. 腹腔鏡技術在粘連性腸梗阻診治中的應用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2010,13(4): 296-298.

[8] 高強. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻32例報告[R]. 外科理論與實踐,2009,14 (1):75-76.

[9] 孫志為,莫一我,傅德莊,等. 肝膽胰脾外科手術中醫(yī)用生物蛋白膠的應用體會[J]. 世界今日醫(yī)學雜志,2001,2(1):18-19.