韓興鳳 李美杏

(廣西骨傷醫(yī)院外三科，南寧市 530012)

頸椎病是頸椎間盤退行性病變引發(fā)的一系列臨床癥狀，對(duì)于診斷明確、癥狀和體征典型的急性頸椎間盤突出癥患者，應(yīng)急診行微創(chuàng)頸椎間盤髓核摘除術(shù)，同時(shí)行減壓及頸椎椎體間融合器融合術(shù)，而不是先行保守治療，才能及時(shí)解除頸髓受壓，最大限度地恢復(fù)脊髓功能［1］。頸椎后路內(nèi)窺鏡輔助下側(cè)方椎間盤切除和神經(jīng)根管減壓術(shù)是在術(shù)中將內(nèi)窺鏡代替顯微鏡，行頸椎后路側(cè)方椎間盤切除和神經(jīng)根管減壓的手術(shù)，是目前治療頸椎病有效、可靠而微創(chuàng)的方法之一。我科2003年1月至2011年12月為91例頸椎病施行頸椎后路微創(chuàng)手術(shù)治療以來(lái)，積極采取各種護(hù)理措施，切實(shí)做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91例患者，其中男53例，女38例;年齡34～76歲，平均50.4歲，病程1 d～5年。椎管狹窄者45例，頸髓損傷16例，脊髓型頸椎病14例，頸椎后韌帶骨化9例，外傷性寰樞椎脫位伴不全癱7例，表現(xiàn)為傷后頸部疼痛不適、活動(dòng)受限，頸部處于僵直位，排尿排便困難，生活不能自理。所有患者均有脊髓壓迫臨床表現(xiàn)，入院后經(jīng)X線、CT或MRI檢查確診，均在局麻加基礎(chǔ)麻醉下取俯臥位行手術(shù)治療，術(shù)后佩戴頸圍或頸托3～4周。

1.2 結(jié)果 大部分患者術(shù)后2～7 d神經(jīng)功能開始不同程度恢復(fù)，全部病例均未發(fā)生并發(fā)癥，住院時(shí)間18～30 d。術(shù)后3個(gè)月～2年追蹤隨訪82例，9例失訪，其中2例術(shù)前不全癱患者術(shù)后四肢功能改善明顯，分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月可借助拐杖行走，部分生活能自理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 情志護(hù)理 頸椎病是由于肝腎虧虛、筋骨衰退加之慢性積累性勞損，以致氣血滯淤，痹阻經(jīng)絡(luò)，引發(fā)麻痹、疼痛等癥狀。由于神經(jīng)壓迫癥狀使得患者痛苦萬(wàn)分以及頸椎手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，多數(shù)患者存在焦慮恐懼心理［2］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情主動(dòng)地向患者介紹手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，并讓手術(shù)成功的患者與其進(jìn)行交流，增強(qiáng)患者的安全感和信任感，消除其顧慮，使其積極配合治療和護(hù)理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 體位訓(xùn)練 頸椎后路內(nèi)窺鏡輔助下側(cè)方椎間盤切除和神經(jīng)根管減壓術(shù)是采取局部麻醉手術(shù)，術(shù)前1周根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練。俯臥時(shí)，其胸部用枕頭墊起15～20 cm，使頭頸處于屈曲位以便開大椎間盤，以利于術(shù)中操作，雙上肢放于身體兩側(cè);坐位時(shí)，患者坐于床邊或桌邊，頭面部向下、頭頸部曲屈，額部墊一小枕，雙上肢自然地放于頭部?jī)蓚?cè)，趴于床或桌上。根據(jù)患者身體情況，每日1～2次、每次30～60 min。因患者術(shù)后要求臥床且頸部制動(dòng)，因此術(shù)前要訓(xùn)練床上軸式翻身。

2.1.3 生活指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo)患者主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行四肢的屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和畸形，為術(shù)后康復(fù)建立良好的動(dòng)力基礎(chǔ)。頸椎手術(shù)后需臥床3 d，術(shù)前1周應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)床上進(jìn)食及床上排便，養(yǎng)成在床上大小便及臥床進(jìn)食的習(xí)慣，避免術(shù)后發(fā)生便秘及尿潴留，為術(shù)后治療創(chuàng)造良好條件。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸咳嗽訓(xùn)練，吸煙者應(yīng)在術(shù)前戒煙。加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防肺不張、肺部感染起著至關(guān)重要的作用。

2.2 術(shù)后準(zhǔn)備

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后平臥硬板床約6 h，可將床頭搖高15度，保持頸椎穩(wěn)定，頭部?jī)蓚?cè)放置沙袋固定，防止頸部過仰過伸或左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以免損傷頸髓。術(shù)后予平臥、頭頸呈中立位。由于仰臥位時(shí)易壓迫引流管，特別是肥胖和體重較重的患者，易造成引流不通暢，進(jìn)而發(fā)生硬膜外血腫［3］。平臥6 h后結(jié)合患者的自覺舒適度，以不壓迫引流管為原則，采用側(cè)臥位與平臥位交替，每2～3 h協(xié)助軸式翻身一次，翻身時(shí)保持頸部與軀體呈一直線防止頸部旋轉(zhuǎn)。若患者不易翻身時(shí)，須被動(dòng)式將手插入受壓部位按摩，每2 h 1次。

2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后1～2 d進(jìn)半流食，逐步改為軟食、普食，囑患者多飲水，多食蔬菜、水果，保持大便通暢，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。另外，頸椎病術(shù)后的患者還應(yīng)對(duì)癥進(jìn)食，屬寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)者，應(yīng)吃些溫經(jīng)散寒之食物;屬濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)者，應(yīng)多吃葛根、苦瓜、絲瓜;屬血虛氣滯者，應(yīng)多進(jìn)食公雞、鯉魚、黑豆等食物。

2.2.3 引流觀察 密切觀察并記錄負(fù)壓引流液顏色、數(shù)量，正常引流液為血性液體，量逐漸減少，引流期間應(yīng)隨時(shí)觀察引流液的性質(zhì)及量，發(fā)現(xiàn)引流液為血清樣，顏色淺淡或無(wú)色且量多，提示可能有腦脊液漏［4］。保持有效的負(fù)壓吸引，若吸引力不足，引流不暢，會(huì)導(dǎo)致局部血腫、局部脊髓和神經(jīng)受壓，壓力過大則致引流液過多，且易損傷周圍組織及堵管［5］，引起神經(jīng)功能障礙。因此，必須定時(shí)擠壓引流管，觀察引流情況，保持有效引流。其次注意保持管道通暢，每次翻身后都應(yīng)檢查管道有無(wú)脫管受壓，并妥善固定。

2.2.4 呼吸觀察 頸椎后路手術(shù)造成術(shù)后呼吸困難的原因有［6］頸部術(shù)區(qū)血腫壓迫、麻醉手術(shù)刺激脊髓等。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律及臉色的變化，24 h以內(nèi)床邊必須備有氣管切開包，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生做緊急處理。

2.2.5 預(yù)防上呼吸道感染 囑患者注意保暖，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰和深呼吸鍛煉肺功能，使肺活量增加。按醫(yī)囑給予霧化吸入，保持呼吸道濕潤(rùn)，預(yù)防上呼吸道感染。

2.2.6 早期功能鍛煉 在進(jìn)行牽引、推拿等頸椎病康復(fù)治療的同時(shí)，積極進(jìn)行頸肩背功能訓(xùn)練是治療頸椎病的有效方法之一［7］。早期功能鍛煉可改善和促進(jìn)血液循環(huán)，防止脊髓和神經(jīng)根粘連，增強(qiáng)頭、頸、背部及脊柱穩(wěn)定性，對(duì)預(yù)防和防止頸椎病的復(fù)發(fā)也有著極其重要的意義。一般手術(shù)后次日即可開始指導(dǎo)患者行股四頭肌肌力練習(xí)，每組100次，每日4～8組。做雙手握拳活動(dòng)及觸摸床頭架的練習(xí)，以利于握力及上肢各關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.2.7 早期離床活動(dòng) 術(shù)后第2天取半坐臥位，術(shù)后3 d，對(duì)拔管后一般情況良好的患者指導(dǎo)其按床旁坐位－床旁站立－床周行走－室內(nèi)行走的順序進(jìn)行，減少臥床并發(fā)癥，若有椎板植骨者，需術(shù)后臥床3周。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院帶頸部支具12～16周，忌頸部旋轉(zhuǎn)，加強(qiáng)四肢各關(guān)節(jié)及肌肉的功能鍛煉，避免彎腰、低頭以及頭頸部的劇烈運(yùn)動(dòng)。手術(shù)3個(gè)月后，頸部可做一般的伸、屈、側(cè)屈及側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止鍛煉。患者出院乘車以臥位較為安全，以防頸部損傷所致脊髓損傷而加重癥狀。

［1］ 王 暉，吳小濤，熊傳芝，等.微創(chuàng)頸前路減壓融合術(shù)治療急性頸椎間盤突出癥［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，5(1):347－349.

［2］ 宋敬珍，張艷芹.護(hù)理干預(yù)對(duì)頸椎手術(shù)患者焦慮與恐懼心理的影響［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(7):885.

［3］ 苑 壘.側(cè)臥位預(yù)防頸椎后路手術(shù)后硬膜外血腫的方法［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(4):368.

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［5］ 孫新華，孔月華，蕫衛(wèi)紅.腹腔雙套管兩種不同連接方式引流效果的比較［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(1):133.

［6］ 何引飛，杜春芳，王亞榮.頸椎后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24(2):427.

［7］ 李爭(zhēng)鳴.頸肩背功能訓(xùn)練對(duì)頸椎病的治療作用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(10):1572－1573.