農(nóng)麗寧

(右江礦務(wù)局工人醫(yī)院，廣西百色市 531500)

人體脊椎受到外界不同因素或外力的作用，引起組織或解剖上的破壞并出現(xiàn)局部癥狀或全身反應(yīng)，常表現(xiàn)為脊柱骨折、脫位等，嚴(yán)重的脊椎骨折、脫位可使脊神經(jīng)受壓、挫裂或橫貫傷，造成部分或高位截癱，甚至死亡的危險(xiǎn)。因此，對疑有脊柱脊髓損傷患者應(yīng)給予高度重視，在正確判斷傷情的基礎(chǔ)上，采取積極有效的現(xiàn)場救護(hù)，確保搬運(yùn)方法正確，避免救護(hù)和轉(zhuǎn)送不當(dāng)造成脊髓繼發(fā)性損傷，減少截癱和死亡發(fā)生率。我院2008年10月至2010年10月行院前急救頸椎脊髓損傷的患者共16例，現(xiàn)將其急救和院前護(hù)理特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院院前急救處理頸椎脊髓損傷患者16例，男11例，女5例，年齡23～56歲。致傷原因:交通事故傷9例，打擊傷3例，跌倒傷2例，墜落傷2例。損傷部位及合并傷:頸椎骨折4例，胸腰椎骨折12例;合并四肢骨折5例，開放性骨折3例，閉合性骨折2例。院前急救距離: 5 km以內(nèi)5例，5～10 km 5例，10～50 km 2例，50～100 km 3例，100～500 km 1例;受傷至入院時(shí)間:60 min內(nèi)7例，1～3 h 2例，3～8 h 5例，8～24 h 1例，24 h以上1例;現(xiàn)場急救14例，外地轉(zhuǎn)運(yùn)患者2例。分級:A級1例，B級2例，C級3例，D級6例，E級4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 1例頸椎骨折患者當(dāng)即四肢癱瘓;3例頸椎骨折，頭頸部活動(dòng)受限，局部疼痛、腫脹并伴有頭暈、惡心、嘔吐現(xiàn)象;12例胸腰椎骨折處劇痛，不能坐位或翻身; 2例開放性股骨骨折端大出血。完全性癱瘓1例，不完全性癱瘓15例。

2 院前救治

2.1 現(xiàn)場急救原則 先搶救生命、再進(jìn)行明確診斷和治療，先救重傷者、后救輕傷者，以最快速度將傷者脫離事故現(xiàn)場，醫(yī)生、護(hù)士與其他人員互相配合，盡可能消除或減輕患者的精神創(chuàng)傷。同時(shí)要注意對脊柱脊髓損傷者保持脊柱的穩(wěn)定，防止脊髓繼發(fā)性損害;對昏迷者在檢查其頭顱時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免加重腦出血，以最快的速度做好原發(fā)傷的急救。

2.2 迅速估計(jì)傷情 對意識障礙者應(yīng)高度警惕有無脊髓損害，脊柱損傷而無脊神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)警惕有無脊柱骨折及不穩(wěn)定，對于不明確的脊柱損傷，切忌隨意翻動(dòng)檢查，防止對脊髓的繼發(fā)損傷。

2.3 救治 對心跳呼吸停止者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，靜推鹽酸腎上腺素、硫酸阿托品，呼吸、心跳恢復(fù)后，應(yīng)持續(xù)搶救監(jiān)護(hù)，并快速轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院救治。

2.4 止血、傷口包扎 對于大出血者給予壓迫止血、上止血帶、敷料加壓包扎、應(yīng)用止血藥，有效控制大出血;對開放性骨折者用敷料或干凈布包扎傷口。

3 院前護(hù)理

3.1 體檢 護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場后立即對傷者的生命體征、神志狀態(tài)和受傷部位進(jìn)行檢查、測定，對急性頸、腰椎損傷者嚴(yán)禁做椎體的被動(dòng)檢查;對于神志清醒患者應(yīng)該告知保持平臥體位的重要性，待生命體征平穩(wěn)后用正確搬運(yùn)法將傷員搬運(yùn)至硬擔(dān)架上安全轉(zhuǎn)送;對昏迷的病人，檢查時(shí)不可輕易托起頭部，檢查是否有頸部抵抗。

3.2 清理呼吸道內(nèi)阻塞物 迅速清除口腔和呼吸道異物、分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧吸入。去掉傷者身上堅(jiān)硬的物品，如鑰匙、硬幣等，放松腰帶，脫去鞋子，對束縛軀干及四肢的物品都要去掉。傷情嚴(yán)重者，立即開放氣道，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。在整個(gè)急救過程中操作應(yīng)輕柔穩(wěn)妥，脊柱不要有任何輕微的活動(dòng)，以免加重脊髓損傷的程度。

3.3 建立有效的靜脈通道 迅速用套管針建立兩條靜脈通道，快速輸入液體如生理鹽水、平衡液等，維持有效循環(huán)，因失血休克給予低分子右旋糖酐或代血漿，疼痛性休克給予鎮(zhèn)痛劑如嗎啡、杜冷丁等;昏迷或尿潴留患者主張導(dǎo)尿并留置，尿量的多少可提示休克程度及循環(huán)灌注情況;另一方面，導(dǎo)尿還可以觀察泌尿系有無損傷;必要時(shí)給予心電監(jiān)測，并嚴(yán)密觀察脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度及皮膚色澤和尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.4 心理護(hù)理 對意識清醒、四肢不能活動(dòng)或有吞咽困難的患者，因其缺乏相關(guān)疾病的治療知識，易產(chǎn)生不良情緒，害怕治療效果不佳而影響日后的工作和生活。因此，在做好各項(xiàng)護(hù)理工作的同時(shí)，向患者和家屬提供必要的救治信息，介紹該病的治療方法、預(yù)后及一些成功康復(fù)的病例，增強(qiáng)患者治療信心，早日得到診斷、治療和康復(fù)。

3.5 正確搬運(yùn)病人 對頸椎損傷者給予佩戴頸圍，嚴(yán)格制動(dòng)后，一人手托住枕部，將頸部向縱軸方向牽引，另外兩人分別托住腰背部、臀部及雙下肢同時(shí)平移至硬擔(dān)架上，注意頭頸與軀干保持一致水平，為防止頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，可在頭部兩側(cè)放置砂袋，以免意外發(fā)生;對胸腰脊柱損傷者可用簡易的胸腰圍固定制動(dòng)，三人同側(cè)，一人托住頭頸部，另一人托住胸腰及臀部，第三人托住雙下肢同步平移至硬擔(dān)架上平仰臥位，在考慮到脊椎曲線及病情的基礎(chǔ)上，可在腰下墊5 cm以下薄枕，使傷員更為舒適。

3.6 轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理 為防止轉(zhuǎn)送路途顛簸，可用寬帶把傷員與擔(dān)架綁牢，煩躁傷員使用約束帶防護(hù)，以免墜落傷;對佩戴頸圍患者，應(yīng)觀察頸圍舒適度，過緊會(huì)影響傷者呼吸或形成壓瘡［1］，過松則固定不牢，致頸椎移位或加重脊髓損傷。因此，應(yīng)適時(shí)調(diào)整頸圍松緊度，一般以能夠吞咽自如為度;四肢骨折夾板固定者，應(yīng)注意觀察皮膚顏色、溫度、血液循環(huán)、局部疼痛、腫脹情況，以及經(jīng)加壓包扎后是否止血等;天冷季節(jié)給予保暖措施。對顱腦損傷患者在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)給予頭高足低位以減輕腦出血和腦水腫;休克患者給予平臥位，防止其血壓下降;而昏迷嘔吐者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物堵塞呼吸道，導(dǎo)致窒息;對所有的脊柱脊髓損傷患者要求平臥于硬板床上，轉(zhuǎn)送過程中繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生救治。

4 體會(huì)

院前急救及院前護(hù)理是傷者從受傷起至入院時(shí)，傷者在受傷現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院過程中的診療救治。院前急救及院前護(hù)理由現(xiàn)場工作人員、基層醫(yī)務(wù)人員或急救人員參與，基層醫(yī)務(wù)人員和急救人員要有豐富的專業(yè)知識和高度的責(zé)任心，同時(shí)要有嫻熟的應(yīng)急操作能力，熟練掌握急救設(shè)備的應(yīng)用與操作。因此，應(yīng)通過對急救人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，普及脊柱脊髓損傷患者的院前急救知識，對脊柱、脊髓損傷患者進(jìn)行規(guī)范的院前急救，能夠提高脊柱脊髓損傷的院前救治成功率［2］。在搶救過程中要認(rèn)真觀察、仔細(xì)操作，醫(yī)護(hù)之間密切配合。本組16例中除1例現(xiàn)場癱瘓外，15例均安全送達(dá)醫(yī)院。

脊柱脊髓損傷患者可有合并多個(gè)部位損傷，使生命體征不穩(wěn)定，護(hù)理的重點(diǎn)要以生命第一，并注意脊柱脊髓損傷，爭分奪秒地?fù)尵葌撸?］。搶救順序?yàn)槭紫染S持生命體征平穩(wěn)，然后進(jìn)一步明確診斷，再進(jìn)行治療。本組16例患者在院前護(hù)理中沒有發(fā)生意外。

［1］ 丁俊琴，井永敏，張秀果，等.頸髓損傷患者住院期間并發(fā)癥分析及護(hù)理對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(4):314－315.

［2］ 何 婷.脊柱脊髓損傷的現(xiàn)場急救與護(hù)理體會(huì)［J］.2011，26(5):480－481.

［3］ 單江蓮.胸腰段脊柱脊髓損傷患者的急診分級護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(2):136－137.