非水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭壞死4例

邵宏翊，李 為，周一新，郭 盛

非水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭壞死4例

邵宏翊，李 為，周一新，郭 盛

腎移植;髖;關(guān)節(jié)置換術(shù);股骨頭壞死

腎移植作為腎衰竭的治療方法已在臨床運(yùn)用多年，但術(shù)后長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制藥可能帶來(lái)多臟器的損害，如感染、惡變等，在骨骼肌肉系統(tǒng)則可能引起骨骼缺血壞死，其發(fā)生率可在3% ～41%［1］，尤其可能引起股骨頭缺血壞死。在腎移植術(shù)后的患者中需要進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例比普通人群高5倍以上［2，3］。本研究通過(guò)對(duì)腎移植術(shù)后股骨頭壞死并在我科接受非水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析，探討其適應(yīng)證、圍術(shù)期管理以及術(shù)后療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009－07至2011－12，在我科因腎移植術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血壞死而進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者4例(6髖)，其中男2例(3髖)，女2例(3髖)，年齡24～63歲，平均47.7歲，所有患者股骨頭壞死均為Ficat分期Ⅳ期，關(guān)節(jié)面明顯塌陷，有明顯骨贅形成，患者髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損。所有患者術(shù)前均服用免疫抑制藥抗排異反應(yīng)，服用藥物包括嗎替麥考酚酯膠囊(驍悉，MMF)、環(huán)孢素A(CsA)、他莫克司(FK506)以及潑尼松。患者從接受腎移植到進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均為46個(gè)月(23～60個(gè)月)。其中2例(3髖)在手術(shù)前肌酐、尿素氮為正常水平;1例(2髖)肌酐正常、尿素氮輕度升高，為12.9 mmol/L;另有1例(1髖)術(shù)前尿素氮為13.6 mmol/L，肌酐為186 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 所有患者采用蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉，并且由麻醉醫(yī)師控制術(shù)中血壓在120/60 mmHg左右，以避免因血壓過(guò)高引起術(shù)中意外及增加出血，同時(shí)避免血壓過(guò)低引起腎灌注不足而影響腎功能。患者手術(shù)時(shí)均采用側(cè)臥位進(jìn)行，在固定患者體位時(shí)注意防止髂窩處受壓從而影響移植腎。所有手術(shù)均由我科高年資醫(yī)師完成，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路暴露髖關(guān)節(jié)，術(shù)中注意充分止血，而后按手術(shù)常規(guī)進(jìn)行髖臼及股骨假體的安放，術(shù)中均采用了非水泥全髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)，其中option髖臼假體與srom股骨柄2髖(Depuy公司)，option髖臼假體與 summit股骨柄2髖(Depuy公司)，pinnacle髖臼假體與 summit股骨柄1髖(Depuy公司)，Exceed髖臼假體與Biometric股骨柄1髖(Biomet公司)。其中一例髖關(guān)節(jié)進(jìn)行了2枚輔助鏍釘固定，其余均未使用鏍釘輔助固定。手術(shù)時(shí)間平均為76 min(60～90 min)，術(shù)中平均出血量315 ml(150～400 ml)，術(shù)畢放置負(fù)壓引流管。

1.2.2 圍術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù) 所有患者圍術(shù)期仍按腎移植術(shù)后免疫抑制藥用量進(jìn)行維持治療，同時(shí)術(shù)后注意檢測(cè)腎功能，包括尿素氮與肌酐，術(shù)后常規(guī)使用頭孢二代抗生素預(yù)防性抗感染治療3 d。1例術(shù)前合并重度高血壓，為高血壓三期，血壓在200/120 mmHg左右，將血壓調(diào)整至正常范圍(135/85 mmHg以下)后再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后第2天拔除引流管，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)肌肉功能鍛煉，并逐漸下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)達(dá)到完全負(fù)重行走?；颊咝g(shù)后3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)復(fù)查，以后每年復(fù)查1次。

1.2.3 術(shù)后評(píng)估 患者術(shù)前術(shù)后均采用Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的系統(tǒng)評(píng)估。術(shù)后患者進(jìn)行復(fù)查時(shí)常規(guī)拍雙髖關(guān)節(jié)前后位及側(cè)位來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)假體的位置及判斷假體是否松動(dòng)。所有髖關(guān)節(jié)假體均采用了非水泥全髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)，如出現(xiàn)“點(diǎn)焊”征或者骨小梁與假體的整合則認(rèn)為固定良好可靠，而出現(xiàn)假體移位或者燒結(jié)顆粒脫落的現(xiàn)象則考慮為假體松動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組4例6髖，術(shù)后隨訪時(shí)間為8～31個(gè)月，平均25個(gè)月。患者術(shù)前Harris評(píng)分為26～62分，平均34分。最后一次隨訪中Harris評(píng)分為73～95分，平均86分。通過(guò)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者基本恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能，明顯減輕了疼痛，改善了生活質(zhì)量。本組患者術(shù)后X線片提示假體位置良好，在隨訪中未出現(xiàn)假體移位等松動(dòng)跡象，術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)圍術(shù)期腎功能損害的病例，傷口均為Ⅰ/甲愈合，未出現(xiàn)傷口感染跡象。并且直至最后一次隨訪，未出現(xiàn)任何假體周圍感染的跡象。本組病例中未出現(xiàn)術(shù)后深靜脈血栓、假體脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥。

3 討 論

腎移植術(shù)后的患者因?yàn)樵诮邮苣I移植之前有激素使用史，同時(shí)術(shù)后本身還要使用免疫抑制藥以及激素，往往會(huì)出現(xiàn)骨壞死，尤其是股骨頭壞死的發(fā)生比例最高，占骨壞死的80%［4］。晚期股骨頭壞死(FicatⅣ期)是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證之一。本組患者術(shù)前均存在明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、畸形等情況，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療，所有患者均不同程度地緩解了髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正了畸形，提高了髖關(guān)節(jié)功能。因此腎移植術(shù)后引起的股骨頭缺血壞死病例可以通過(guò)人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。

接受腎移植的患者很多都有合并癥，包括腎功能異常、血壓升高、貧血、血糖血脂異常，以及繼續(xù)使用免疫抑制藥或者激素等［5］。本組1例術(shù)前合并重度高血壓(三期)及腎功能障礙，1例為輕度腎功能受損。在圍術(shù)期過(guò)程中經(jīng)過(guò)積極調(diào)整血壓，將血壓控制在合理范圍內(nèi)，避免術(shù)中血壓過(guò)高引起出血過(guò)多導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，也避免血壓過(guò)低造成腎灌注不足引起腎功能障礙。手術(shù)操作過(guò)程中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，注意徹底止血，減少術(shù)中術(shù)后出血，從而減少手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。術(shù)后使用抗生素及其他藥物時(shí)注意使用肝臟代謝藥物以避免加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)注意患者水電解質(zhì)平衡，避免脫水、血鉀偏高等情況的出現(xiàn)。本組所有患者圍術(shù)期均進(jìn)行了嚴(yán)格的檢查，同時(shí)調(diào)整血壓，檢測(cè)腎功能。術(shù)中均未出現(xiàn)大量出血，手術(shù)操作時(shí)間不長(zhǎng)，因此雖然腎移植術(shù)前合并癥較多，但是只要進(jìn)行合理的術(shù)前準(zhǔn)備，這些并不是進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)禁忌證。

早期腎移植術(shù)后進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例往往采用骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高及圍術(shù)期的嚴(yán)格管理，采用非水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療腎移植術(shù)后股骨頭壞死也成為一種選擇。本組病例均采用了非水泥型人工全髖關(guān)節(jié)，術(shù)后均獲得了良好的效果。國(guó)外文獻(xiàn)［6］也報(bào)道，采用非水泥型人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行腎移植后股骨頭缺血壞死的治療取得了良好的效果。本組患者無(wú)明顯的骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，股骨形態(tài)也無(wú)“煙囪”形態(tài)，因此采用非水泥人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)可以很好地獲得良好的初始穩(wěn)定性，同時(shí)良好的假體界面有利于骨長(zhǎng)入從而獲得遠(yuǎn)期良好的效果。因此腎移植后采用水泥型或者非水泥型人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)主要取決于患者骨的質(zhì)量、形態(tài)以及骨代謝的情況。

本組病例均采用了髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，移植腎一般位于右側(cè)髂窩，因此進(jìn)行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)患者為右側(cè)臥位，此時(shí)更需要注意避免阻擋板擠壓右側(cè)髂窩。在進(jìn)行髖臼假體安放時(shí)，非水泥壓配臼杯安放需要進(jìn)行打入，應(yīng)避免過(guò)度打擊從而影響移植腎。本組有1例髖臼假體進(jìn)行了2枚鏍釘輔助固定，因移植腎動(dòng)靜脈一般吻合于髂血管，有可能改變了髂血管的走行，因此，在髖臼鏍釘?shù)奈恢眠x擇上應(yīng)盡可能在髖臼的后上方，以避免鏍釘進(jìn)入髂窩從而影響移植腎。

綜上所述，腎移植術(shù)后出現(xiàn)的股骨頭缺血壞死是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證，只要注重圍術(shù)期的處理，選擇合適的假體，術(shù)中仔細(xì)操作，減少出血，采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以改善患者的生活質(zhì)量。本組例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于非水泥髖關(guān)節(jié)假體在腎移植術(shù)后股骨頭壞死病例中的長(zhǎng)期效果仍需要進(jìn)一步的研究。

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R687.4;R617

邵宏翊，男，1979年出生。博士，主治醫(yī)師。主要從事骨科臨床工作。

100035，北京積水潭醫(yī)院矯形骨科

(2012－02－14收稿 2012－08－16修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

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