國內基本醫(yī)療服務界定研究述評

劉俊香,吳 靜,陳鴻君,付莉莉,趙 勇,田 野,田琦巍

(1.北京協(xié)和醫(yī)學院，北京 100005；2.衛(wèi)生部，北京 100044；3.湖南省衛(wèi)生廳，湖南 長沙 410008；4.衛(wèi)生部人才交流服務中心，北京 100097；5.山西省文水縣鳳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山西 文水 032100；6.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

1 基本醫(yī)療界定的必要性和迫切性

我國自上世紀 90年代提出基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的概念，但時至今日仍沒有較為統(tǒng)一的標準。隨著新醫(yī)改的逐步推進，對基本醫(yī)療服務的界定顯得尤為迫切和重要。這一界定直接關系到如何有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，最大限度地維護和促進全民健康，涉及到基本醫(yī)療的公平性、可及性、持續(xù)性和人民群眾對醫(yī)改滿意度的評價。它關乎不同等級的醫(yī)療機構的職能定位、政府投入、醫(yī)療設施、服務效果的評價；關乎醫(yī)務人員崗位職責、績效考核、工作積極性和滿意度等多個方面的評價，它是基本醫(yī)藥保障的邏輯前提和工作基礎，也是新醫(yī)改的一個重要目標。這一界定對于分流病人，更加合理利用醫(yī)療資源，同時緩解看病難看病貴，對解決重大的民生問題具有十分重要的現(xiàn)實意義和政策應用價值。

2 研究方法

2.1 主要采用文獻法

利用北京協(xié)和醫(yī)學院圖書館電子文獻檢索系統(tǒng)，主要檢索了以下數(shù)據(jù)庫：

（1）以“基本醫(yī)療界定”為關鍵詞在萬方網（1990年～2011年）、中國知識網（1990年～2011年）上查了1000多篇文獻；（2）經過閱讀、瀏覽摘要，重點篩選出30篇關鍵文獻；（3）閱讀關鍵文獻，參照重要文獻的參考文獻進行擴展搜索。

2.2 文獻篩選的標準

（1）重點關注基本醫(yī)療服務的界定標準、原則和方法、基本醫(yī)療服務的內容、以及存在的問題；（2）排除視角過于微觀和技術性文獻；（3）排除重點關注某種具體疾病的診療處理等文獻。

3 關于基本醫(yī)療界定原則的研究現(xiàn)狀

要確定基本醫(yī)療服務的范圍、報銷水平和比例、醫(yī)保資金籌集額度等，首先需要考慮應該根據(jù)什么原則和標準來界定基本醫(yī)療服務，這是本研究的理論基點。

目前，國內對于基本醫(yī)療服務的界定已經從過去單一學科和視角轉向多學科、多視角的綜合研究，主要從醫(yī)學、經濟學、社會學、倫理學等方面進行界定，筆者認為對基本醫(yī)療服務的界定應當遵循以下原則：

3.1 必需性和迫切性

不少學者認為，基本醫(yī)療應該針對的是嚴重影響居民健康水平，以恢復勞動者勞動能力或者維持基本生活質量為目的的診療服務，是人人都必須享有的保障和維護生命與健康的基本條件和生存狀況的服務[1]；必需性的另一層含義是對疾病的診治要合理、適度，過度醫(yī)療不僅浪費醫(yī)療資源，而且達不到維護和促進健康的目的[2]。

迫切性主要是根據(jù)患者的求醫(yī)行為來進行判斷，分為主動就診、應急就診和不去就診等3類。

3.2 經濟、醫(yī)療技術的可及性

基本醫(yī)療應當與國家及本地區(qū)經濟水平、醫(yī)療技術水平和群眾收入水平相適應?；踞t(yī)療是要覆蓋全民，為全民提供經濟、合理、安全、優(yōu)質、高效的服務，體現(xiàn)服務的基本性，從而保障基本醫(yī)療的可持續(xù)性。同時，也反映了基本醫(yī)療服務是一個動態(tài)的、不斷發(fā)展變化的概念，對它的界定并非一勞永逸[3]。

3.3 公益性和公平性

基本醫(yī)療主要強調政府在提供和保障全民健康方面的責任，體現(xiàn)基本醫(yī)療的公益性質；同時也體現(xiàn)了人人享有健康權利，避免富人過度利用醫(yī)療資源和窮人利用不足，這是界定基本醫(yī)療的重要倫理原則之一，也是醫(yī)改主要目標之一[4]。

3.4 成本效用原則

成本低、效果好，這是從衛(wèi)生經濟學方面評估基本醫(yī)療服務效果的一個重要原則[5]。此外，一些學者還提出廣泛性、差異性、可變性等原則[6]，筆者認為，這些原則與上述原則基本一致。廣泛性是指實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的全民覆蓋，受益群體當然是最廣泛的?？勺冃允侵富踞t(yī)療水平、范圍的動態(tài)性，由于地區(qū)經濟發(fā)展水平、社會事業(yè)管理水平等差異，基本醫(yī)療的供給也會有所差異。在此就無需再單列出來。

需要說明的是，以上每一條原則都是界定基本醫(yī)療的必要條件即“無之必不然，有之不必然”，只有同時滿足以上所有原則，才能成為界定基本醫(yī)療的充分必要條件[7]。

4 目前基本醫(yī)療界定的主要標準和內容

4.1 目前主要的3種界定

一些學者認為基本醫(yī)療應包括一般常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病的診治，大病恢復期的治療和不治之癥的保守治療，以及急診、急救等應急處理?；踞t(yī)療服務不包括門診大病治療和住院服務。確定基本醫(yī)療保障的范圍應以常見病癥為基礎，并據(jù)此測算對該疾病進行診治所必須的醫(yī)療服務和藥品 (包括住院所需的服務和藥品)[5]。

趙歡從基本病種、基本診療項目、基本藥物、基本費用4個方面來界定基本醫(yī)療，確定了86種基本病種（急救8項，常見病、多發(fā)病等60項，診斷明確的慢性病18項）；基本診療項目116項（診療項目94項，小手術22項）；基本藥物119種，基本病種治療療程及費用等[8]。陳玉等人于2009年采用加權矩陣評議法，根據(jù)疾病的費用、就診頻數(shù)、疾病重要性和普遍性4項指標由高到低排列，根據(jù)珠海市經驗確立了83種基本病種；根據(jù)診療項目費用、使用頻率確立了53種基本診療項目，共146種為基本醫(yī)療的范疇，對于確定基本醫(yī)療服務提供了一些客觀指標，很有借鑒意義。

有些學者主張從基本診療項目、基本藥品目錄、基本服務設施、基本費用水平4個方面對基本醫(yī)療進行了界定。認為基本醫(yī)療的服務項目、內容最終要在適宜的費用水平上來進行量化[9]。

以上3種觀點基本代表了當前對于基本醫(yī)療內涵的界定，符合大多數(shù)人的直覺判斷。然而，筆者認為，以上界定都不同程度地存在問題，需要進一步研究。

4.2 使用“常見病、多發(fā)病、慢性病”等說法來界定基本醫(yī)療是非常模糊的

這些說法不是十分明確的客觀指標，有時會相互交叉和沖突。是否根據(jù)疾病本身、發(fā)病人數(shù)、發(fā)生費用等來界定這需要進一步澄清。

4.3 對疾病重要性的詮釋和界定存在分歧

陳玉等于 2009年根據(jù)珠海市經驗在確立基本病種時，提到疾病的重要性這一指標，方法是根據(jù)來自醫(yī)療單位的?？漆t(yī)生、醫(yī)務行政管理人員進行咨詢和調查來評分，有學者對這一指標仍有疑慮。國際上以病因為主，解剖部位為輔，兼顧臨床、教學、科研等方面的需要將疾病分為若干個病種（ICD-10）。所以疾病的重要性與否要兼顧疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸的過程，很多疾病在初期診斷時往往具有不確定性。從生理學和臨床醫(yī)學的角度來看，任何一種疾病都會給人體帶來損傷和不適，從這個意義上來講，疾病本身無所謂“基本”和“非基本”、“重要”和“不重要”之分[10]。

現(xiàn)實生活中，對某一疾病的評價不僅取決于生物學狀態(tài)，還取決于一定的心理、社會狀態(tài)。每個人對所患疾病的感受與該疾病帶來的影響和評價往往會因人而異，從而對某一疾病重要性的評價會帶有很強的個體性和差異性。

5 界定基本醫(yī)療必然涉及到對疾病概念的理解和界定

許多人傾向于用癥狀體征來界定疾病，往往是身體出現(xiàn)各種不適的癥狀后才去求醫(yī)就診，那么是否有各種疼痛和不適就意味著身患某種疾病呢？比如：月經、分娩是人類自然的生理活動，如果把此界定為疾病的話，那就意味著幾乎所有的女性都是病人，這樣顯然不合適。何況許多疾病早期并沒有什么癥狀，比如：肺結核、糖尿病、乳腺癌等，如果用癥狀來界定疾病，顯然不全面[11]。

如果把疾病定義為是機體在一定條件下，經致病因素作用，一定部位或層次的結構和功能發(fā)生異常改變后出現(xiàn)的一種復雜而有一定表現(xiàn)形式的病理過程，那么，疾病的早期診治應為基本醫(yī)療服務。

因此，要談基本醫(yī)療界定的第一個原則——必需性，顯然比預想的要更復雜。何謂必需，因人、因時、因地而異。如果把擔心喪失勞動能力去就診看作必需，那么，不嚴重的皮膚病、近視等就不應該是必需，這顯然與目前人們對基本醫(yī)療的理解不符合；如果把必需就診理解為影響了人們處理日常活動的能力、影響了人們的基本生活質量、或生命自由受到了限制等而去就診，可能會有許多“不必需”的診療發(fā)生[11]；如果把必需就診理解為是統(tǒng)計學的異常狀態(tài)或偏離正常的生命活動，那么像齲齒、動脈粥樣硬化，幾乎是普遍的，就無所謂常見病、多發(fā)病這樣的提法和界定；如果把必需理解為是必須求助于醫(yī)生處理的狀態(tài)，那么門診和住院服務都應該算做醫(yī)療服務，然而，諸如包皮環(huán)切術等已進入醫(yī)療實踐范圍，但人們大都認為不能算基本醫(yī)療。

今天對疾病的界定已經從生物—醫(yī)學模式向社會—心理—醫(yī)學模式轉變，單純從機體的不適、疼痛和異常來界定疾病已經顯得非常局限，這對于今天來如何界定基本醫(yī)療也帶來了極大的挑戰(zhàn)。

由此可見，必需原則、疾病重要性等指標本身有各種分歧和爭議，需要進一步規(guī)范和明確，才能使基本醫(yī)療服務的界定具有信服力。

5.1 以醫(yī)療費用來界定基本醫(yī)療服務的邊界值得商榷

不少專家學者認為，無論是從基本病種還是基本診療項目、基本藥品目錄等來界定基本醫(yī)療，歸根到底都要落實到醫(yī)療費用報銷上來，依據(jù)費用來界定基本醫(yī)療比較簡單且容易操作和核算，有利于政府根據(jù)當前的財力和經濟發(fā)展狀況來管理基本醫(yī)療的費用，分攤政府、社會及個人在基本醫(yī)療方面的責任，既防止醫(yī)療資源過度利用，又能保障大多數(shù)人享有基本醫(yī)療服務，對于醫(yī)保的資金安全和可持續(xù)性運轉非常有利。

醫(yī)療費用的高低仍是界定基本醫(yī)療范圍的必要條件之一?；踞t(yī)療的目標是要低水平、廣覆蓋。但目前導致群眾因病返貧的主要是大病、重病而非日常的小病，應該優(yōu)先考慮大病、重病而非日常的小病，但這會導致輕預防、重治療的現(xiàn)象，不利于保障百姓健康，還浪費了醫(yī)療資源，所以如何兼顧平衡兩方面的關系值得商榷。

5.2 基本醫(yī)療與基層醫(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系

人們通常認為，基本醫(yī)療應該由基層醫(yī)療單位（社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等）來承擔，基層醫(yī)療理應算作基本醫(yī)療服務的范疇，兩者似乎應該是等同的。事實上，目前在我國，這兩個概念是相互交叉的，基本醫(yī)療服務的確應該由基層醫(yī)療單位來承擔，但有些基層醫(yī)療單位發(fā)展較快，個別?？萍夹g力量雄厚，也在開展一些非基本的或特殊的醫(yī)療服務項目；另一方面，大多數(shù)級別較高的醫(yī)院其功能主要定位于解決大病、重病、疑難雜癥等，但也承擔基本的醫(yī)療服務，由于我國目前尚未對基本醫(yī)療服務做出明確界定，醫(yī)療保險又出于自愿，所以不可能強制所有患者都先到基層醫(yī)療單位去診治。

應當看到，我國目前的醫(yī)改正加大對基層醫(yī)療單位的投入、加強其能力建設，并以報銷比例、服務價格等經濟杠桿引導患者到基層就醫(yī)，讓基層醫(yī)療單位真正成為基本醫(yī)療的提供者，這是緩解“看病難”的重要舉措。但目前還不能以醫(yī)院級別、就醫(yī)地點來界定基本醫(yī)療。

綜上所述，單純以某個標準來界定基本醫(yī)療的往往會顧此失彼，仍需要多視角、多層面綜合考慮。筆者比較贊同從病種、診療項目入手，結合診療發(fā)生費用的高低和醫(yī)保籌資能力和水平進行測算，即根據(jù)人們的就診頻率、疾病發(fā)生的普遍性、廣泛性和保障能力來優(yōu)先確定哪些屬于基本保障范圍，但需要把各標準以及各標準之間的關系盡可能客觀化、明確化，以實現(xiàn)基本醫(yī)療的高效率、客觀必需性、基本性、公益性和公平性。

6 基本醫(yī)療服務的界定方法

界定基本醫(yī)療服務往往需要幾種方法綜合使用，這樣結果才比較合理。目前流行的界定方法有：

6.1 成本效果法

成本是將基本醫(yī)療服務計劃的成本進行加總；效果是計算減少的失能調整生命年(DALY)，即考慮到服務效率、年齡、失能嚴重程度、貼現(xiàn)率等因素，對每獲得的一個生命年用不同權重系數(shù)進行調整。用每減少一個DALY所需要的成本來評價不同醫(yī)療衛(wèi)生服務計劃的效果 。

6.2 排除法或準入法

通過界定特需服務或非基本醫(yī)療服務內容而達到劃分基本衛(wèi)生服務的目的，由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定。

6.3 定量分析法

把主要的4項原則作為指標：①接受醫(yī)療服務的客觀需要性；②要求服務的迫切性；③服務的有效性；④平均費用。每個指標被賦于高、中、低3個等級。把4個指標按3個等級的各種組合逐一研究，按基本需要的順序排列。根據(jù)籌資和現(xiàn)有的支付能力，確定一個“臨界點”，在此以后的都不屬于基本衛(wèi)生服務 。

6.4 美國“俄勒岡計劃”(Oregon Plan)

用公開對話的方式，從醫(yī)務人員獲得“已經做了什么，能干多好，以及如果不提供治療會發(fā)生什么”的信息；從公眾獲得兩方面的信息：醫(yī)療覆蓋將滿足的價值如何，以及某種健康狀態(tài)對健康總的影響是什么。通過民意測驗讓公民排列其期望的各項醫(yī)療保健服務的次序，獨立委員會再根據(jù)投入情況做出正確選擇。

6.5 定性研究方法

一是通過直接觀察或與知情人深入訪談，收集基本信息，并結合二手資料，進行快速評價來確定需要優(yōu)先提供的服務。二是采用在焦點組訪談的基礎上再進行專家咨詢的方法，主要是界定某一地區(qū)的基本醫(yī)療服務。

6.6 有待進一步研究的問題

（1）在成本效果法中，成本加總包括哪些方面、哪些指標等需要進一步明確；用何種手段來評估基本醫(yī)療服務的效果；上述指標是否合理，是否已經足夠等。（2）排除法簡便易行，可操作性強。但對基本醫(yī)療服務的內容始終不能讓公眾非常明確，容易導致基本醫(yī)療的界定過寬或過窄。一是被動納入新診療項目，由于醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，新診療項目不斷涌現(xiàn)，甚至部分項目的療效并不確切或者是技術不成熟，原有的排除法并沒有涵蓋這部分項目，只能被動納入基本醫(yī)療范圍內，導致基本醫(yī)療的范圍過寬、項目濫用；二是過度排斥高新技術，由于高新技術項目通常價格比較昂貴，制定政策時沒有引入衛(wèi)生經濟學的理念對此進行科學的論證，一看價格高了就定為非基本醫(yī)療，而一概不予納入基本醫(yī)療范圍之內，從而加重了參保患者的負擔[12]。（3）美國“俄勒岡計劃” 從理論上講比較科學，但實際操作起來比較困難。（4）除以上方法外，界定基本醫(yī)療還需要哪些方法，所有這些方法該如何綜合使用，也需要進一步探討。

[1] 易 靜.基本醫(yī)療及其需要量的研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2006,33(12):2289-2291.

[2] 劉小兵.“對中國基本醫(yī)療保險范疇界定的再研究”[J],財經研究,2002,28(11):32-33.

[3] 曲相艷,潘志峰,楊廣偉.基本公共社區(qū)衛(wèi)生服務項目界定原則的研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,(9):569-570.

[4] 付 強,孫 萍,戚 鈺，等.新醫(yī)改政策背景下基本醫(yī)療服務及其補償界定[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(7):445-446.

[5] 孫 遜.基本衛(wèi)生服務均等化界定、評價及衡量方法[J].衛(wèi)生軟科學,2009,23(4):424-425.

[6] 陳 玉,王聲湧,曾志為,等.基本病種和基本診療項目界定研究:珠海市經驗[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(1):54-55.

[7] 梁 鴻,朱 瑩,趙德余.我國現(xiàn)行基本醫(yī)療服務界定的弊端及其重新界定的方法與政策 [J].中國衛(wèi)生經濟,2005,24(12):8-10.

[8] 趙 歡.江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務基本醫(yī)療服務包研究[D].江蘇：東南大學,2008:6-4.

[9] 李少冬.政府保障基本醫(yī)療服務的責任[J].中國衛(wèi)生經濟,2004,23(12):25.

[10] 李 鵬,孫愛芬.基本醫(yī)療范圍界定的一般邏輯體系[J].醫(yī)學與社會,2007,20(8):7-9.

[11] 艾鋼陽.醫(yī)學論[M].北京:科學出版社,1986:48,168.

[12] 何 湘.基本醫(yī)療保險診療項目支付范圍和標準界定初探[J].中國醫(yī)療保險,2008,(1):26-27.