崔 麗，劉志敏，趙書亮

（1.昆明醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650031；2.北京師范大學(xué)，北京 100085）

高等醫(yī)學(xué)院校的“臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育”是我國醫(yī)學(xué)界面向高層次的應(yīng)用型專門人才培養(yǎng)的重要途徑之一，是我國研究生教育和學(xué)位教育的重要組成部分，具有較強(qiáng)的實(shí)踐取向，以培養(yǎng)實(shí)踐型、應(yīng)用型的高層次醫(yī)學(xué)人才為目標(biāo)[1]。自1998年國務(wù)院學(xué)委會頒發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》起，經(jīng)過了十幾年發(fā)展，在我國眾多高校教育工作者的辛勤耕耘下，臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生專業(yè)學(xué)位教育工作取得了許多新的進(jìn)展[2]，但在招生、培養(yǎng)等方面也還存在一些問題。筆者擬就高等醫(yī)學(xué)院校的臨床專業(yè)學(xué)位碩士生教育之問題與對策進(jìn)行淺要分析，以期為相關(guān)單位的教育管理工作提供建議和參考。

1 國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)位碩士生教育工作及研究概述

1.1 國內(nèi)相關(guān)研究歷程和現(xiàn)狀

我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)位碩士生教育經(jīng)歷了多年的辛勤研究，其歷程和成果有助于我們對此項(xiàng)工作進(jìn)行全面、客觀和理性的分析，將重點(diǎn)放在解決教育過程中的問題和困難，提高專業(yè)學(xué)位臨床碩士生教育的質(zhì)量。

我國的研究先驅(qū)們在衛(wèi)生部和教育部領(lǐng)導(dǎo)下首先于1986年根據(jù)本國國情在中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、廣東中山醫(yī)科大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行試點(diǎn)，專門培養(yǎng)應(yīng)用型的臨床醫(yī)學(xué)人才[3]。

1989年衛(wèi)生部組織了專門的評估組對以上高校的首批臨床醫(yī)學(xué)博士生教育培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行了評估，1992年衛(wèi)生部又對臨床應(yīng)用型人才的課程設(shè)置、臨床能力考試、培養(yǎng)方式、培養(yǎng)模式等進(jìn)行了追蹤調(diào)查和較為系統(tǒng)的研究，并發(fā)表了一系列研究成果[3]。

其后，北京醫(yī)科大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)關(guān)于應(yīng)用型臨床人才培養(yǎng)的教育項(xiàng)目分別獲得全國優(yōu)秀教學(xué)成果獎，其它一些醫(yī)學(xué)高等院校的相關(guān)教學(xué)實(shí)踐和研究工作也獲得了明顯的進(jìn)步。

這些研究和實(shí)踐，奠定了我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位生教育的基礎(chǔ)。進(jìn)入21世紀(jì)以后，我國的此類教育趨向于普遍和規(guī)范，多數(shù)醫(yī)學(xué)高等院校都開始了專業(yè)學(xué)位醫(yī)學(xué)碩士生的招收和培養(yǎng)，并積累了一些相關(guān)的教育和管理經(jīng)驗(yàn)。

1.2 國外相關(guān)研究的借鑒和參考

國外高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)。例如，美國的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才教育實(shí)施 “三階段模式”。第一階段，四年制大學(xué)獲得文學(xué)士或理學(xué)士；第二階段，四年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后授予醫(yī)學(xué)博士(M.D)學(xué)位；第三階段，醫(yī)學(xué)博士獲得者還要經(jīng)過一年的實(shí)習(xí)、通過美國醫(yī)療執(zhí)照考試然后進(jìn)入住院醫(yī)師訓(xùn)練，最后通過相應(yīng)的專業(yè)考試才能獲得醫(yī)師證[4]。

加拿大醫(yī)學(xué)高等院校多自行安排教學(xué)培養(yǎng)，包括學(xué)習(xí)時間（全科醫(yī)師要五六年，專科醫(yī)師則要經(jīng)過九年甚至十年的學(xué)習(xí)）。該國對醫(yī)學(xué)本科課程設(shè)置未作規(guī)定，而研究生培訓(xùn)年限及大致的教學(xué)范疇則由皇家醫(yī)師學(xué)院和家庭醫(yī)師學(xué)院確定，各學(xué)院可自行安排培養(yǎng)教育的具體內(nèi)容，如課程順序、教學(xué)和考試等[4]。

在法國，高中學(xué)生可參加全國統(tǒng)一考試，類似于中國的高考?？荚嚨梅指叩膶W(xué)生具有優(yōu)先選擇院校的權(quán)利。國家統(tǒng)一制訂本科和研究生的課程安排，包括學(xué)制、教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生考核的方式等。

俄羅斯臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育一般是六年或七年學(xué)制，各專業(yè)在一至三年級都屬于普通臨床班，而口腔、兒科是單獨(dú)設(shè)置的專業(yè)。從第四年開始，各班劃分為內(nèi)科、外科、神經(jīng)科等等不同的臨床專科。與中國不同的是，俄羅斯的醫(yī)科大學(xué)生本科畢業(yè)后只能獲得學(xué)歷教育證書[4]。在研究生的培養(yǎng)方面，俄羅斯非常重視臨床療效特別是遠(yuǎn)期臨床療效的評價，常要求有觀察隨訪資料，其中的許多優(yōu)勢和特色值得我們借鑒和參考。

2 我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育現(xiàn)存的問題

2.1 招收對象的臨床水平參差不齊

目前，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的招收對象主要包括：應(yīng)屆本科生(包括推薦免試的本科生)、七年制本碩連讀和往屆畢業(yè)的學(xué)生這三部分。

部分普通高等醫(yī)學(xué)院校刻意鼓勵應(yīng)屆本科生考研，并以此為學(xué)校提升知名度，卻忽視了完整的本科實(shí)習(xí)，甚至完全沒有臨床實(shí)習(xí)。

七年制本碩連讀學(xué)生大多起點(diǎn)較高，學(xué)習(xí)成績好，而且大多在重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，但在重視理論學(xué)習(xí)和考試成績的同時，往往出現(xiàn)對臨床訓(xùn)練重視不夠的現(xiàn)象[3]。

往屆生的水平往往參差不齊，給臨床帶教工作帶來一定的難度，也從一定程度上影響了臨床學(xué)位教育的整體質(zhì)量。這些問題主要是由于招收對象范圍的限定不夠嚴(yán)格，另外，我國的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院醫(yī)師培養(yǎng)方面還不夠規(guī)范，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，情況差別很大[5]。

2.2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)能力訓(xùn)練有待加強(qiáng)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的能力訓(xùn)練實(shí)施還存在一些問題：（1）由于考慮到醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的問題，帶教人員不敢放手，臨床碩士生動手實(shí)踐的機(jī)會少，不利于其拓展臨床實(shí)踐能力。（2）一些工作節(jié)奏較快、日常事務(wù)繁雜的培養(yǎng)機(jī)構(gòu)則存在應(yīng)付工作狀態(tài)，把臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士生當(dāng)作日常工作人員，忽視了對研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，使其缺乏專業(yè)能力的訓(xùn)練，不利于其素質(zhì)的全面提高。

2.3 課程設(shè)置需要調(diào)整和優(yōu)化

臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位的專業(yè)課設(shè)置仍存在一些問題，部分基礎(chǔ)理論課的設(shè)置也不盡合理，主要表現(xiàn)在：有的培養(yǎng)計(jì)劃中專業(yè)基礎(chǔ)課程設(shè)置的太多，學(xué)生在有限的時間內(nèi)難以完成，而培養(yǎng)計(jì)劃中設(shè)置的某些課程缺乏針對性和指導(dǎo)性，也不能達(dá)到培養(yǎng)和提高臨床能力的目的；還有一些課程未能把握醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿和動態(tài)，內(nèi)容比較陳舊，而在教學(xué)方法上也缺乏靈活性，過于僵化，不能激發(fā)臨床學(xué)位培養(yǎng)對象學(xué)習(xí)的主動性[6]。

2.4 臨床考核、評價需要規(guī)范

依據(jù)國務(wù)院學(xué)委會頒布的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》，有些醫(yī)學(xué)高等院校制訂了應(yīng)用型臨床碩士生培養(yǎng)和評價考核的方案，但都沒有量化和統(tǒng)一，也不夠細(xì)致。各專業(yè)的考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也使得培養(yǎng)者制訂個體化培養(yǎng)計(jì)劃缺乏穩(wěn)定的依據(jù)。

在實(shí)際中，不少專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)仍存在著“重科研、輕臨床”的現(xiàn)象。學(xué)生把大量的精力集中在科研上，卻不能結(jié)合臨床實(shí)際乃至應(yīng)用[6]，這類情況不算少見。在很大程度上，這種重理論輕實(shí)踐的研究生培養(yǎng)模式也在一定程度上影響了應(yīng)用型醫(yī)學(xué)碩士生診治水平的培養(yǎng)。

3 高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育現(xiàn)存問題的對策

針對上述問題，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)著重從下幾方面進(jìn)行應(yīng)對，以期提高臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)工作的質(zhì)量：

3.1 嚴(yán)把招生入學(xué)質(zhì)量關(guān)

從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士生的培養(yǎng)目的出發(fā)，不僅要考核入學(xué)筆試的成績，更加重視復(fù)試過程中對于考生臨床技能的考察。

專業(yè)學(xué)位教育是要培養(yǎng)具備高水平實(shí)踐能力的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，對招生對象要做好資格認(rèn)定工作，從原則上來說，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格然后攻讀專業(yè)學(xué)位可以從一定程度上保證專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的生源質(zhì)量，值得各培養(yǎng)機(jī)構(gòu)在招生入學(xué)工作中予以考慮[2]。

3.2 加強(qiáng)臨床能力培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士生的研究課題的選擇要明確臨床特點(diǎn)，引導(dǎo)其選擇實(shí)用型課題，避免與臨床培訓(xùn)脫節(jié)，同時要強(qiáng)化臨床技能培訓(xùn)與考核，重視臨床技能的培養(yǎng)。

臨床專業(yè)學(xué)位碩士生的各項(xiàng)臨床醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)予以規(guī)范，聘請操作規(guī)范的專家、教授對此進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，規(guī)范研究生操作手法，在有條件的情況下定期安排臨床操作示范，實(shí)行各輪轉(zhuǎn)科室的主任負(fù)責(zé)制，在不同的培養(yǎng)環(huán)境之下，盡量多為培養(yǎng)對象提供實(shí)踐機(jī)會，提高其實(shí)際操作的能力[7]。

3.3 建立有效的臨床能力考核體系

在培養(yǎng)過程中，要通過量化指標(biāo)，對培養(yǎng)對象的基本操作能力、臨床診斷能力、醫(yī)療作風(fēng)以及工作態(tài)度等內(nèi)容作全面的考核。

由醫(yī)院考核小組在專業(yè)學(xué)位碩士生畢業(yè)論文答辯前組織臨床綜合能力考核，根據(jù)學(xué)位類型的不同，對臨床基本技能、病歷評估、臨床思維能力進(jìn)行不同要求的考核。由于目前各高校都缺乏統(tǒng)一的考核指標(biāo)，學(xué)位又是全國統(tǒng)一授予而臨床能力考察卻自成體系，因此建立合理、有效的臨床能力考核體系尤為必要并可與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)相互結(jié)合，保證高水平醫(yī)療人才培養(yǎng)的順利進(jìn)行，并減少教育資源的支出和浪費(fèi)[6]。

3.4 充分發(fā)揮導(dǎo)師在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)中的作用

要讓導(dǎo)師參與培養(yǎng)方案的制訂，明確其在培養(yǎng)過程中的身份角色、責(zé)任和作用。發(fā)揮導(dǎo)師在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度實(shí)施中的作用，還要確定培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才要十分重視實(shí)踐操作能力的提高和臨床科學(xué)思維訓(xùn)練，不僅要教會實(shí)際操作的方法，還要引導(dǎo)碩士生去思考臨床操作規(guī)范和步驟背后的科學(xué)內(nèi)涵，使其既能掌握必要的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，還能樹立終身學(xué)習(xí)態(tài)度和不斷創(chuàng)新的意識，培養(yǎng)其獨(dú)立思考的能力[8]。

3.5 加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)質(zhì)量

臨床專業(yè)學(xué)位教育各級管理部門既要明確分工、各負(fù)其責(zé)、有效的完成本部門的任務(wù)，也要相互支持、合作，協(xié)同其他部門共同達(dá)成培養(yǎng)目標(biāo)。

高校研究生處負(fù)責(zé)宏觀指導(dǎo)，確定培養(yǎng)目標(biāo)，安排具體的教學(xué)任務(wù)，并對各二級學(xué)院和分部門、科室、實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)培養(yǎng)工作進(jìn)行檢查、評估和督導(dǎo)；各分部門具體負(fù)責(zé)臨床專業(yè)碩士生的實(shí)際訓(xùn)練，包括輪轉(zhuǎn)科室以及課業(yè)評價等等[6]。

對于專業(yè)學(xué)位碩士的培養(yǎng)工作要加強(qiáng)監(jiān)督，定期檢查。內(nèi)容要包括課程學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練情況以及出科考核記錄等[8]。若在監(jiān)督和檢查過程中發(fā)現(xiàn)脫離臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案的現(xiàn)象，管理部門要明確指出、并通知研究生本人和具體培養(yǎng)負(fù)責(zé)人限期改進(jìn)，以確保專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)計(jì)劃的落實(shí)，保證培養(yǎng)的質(zhì)量。

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