覃慶華

(廣西河池市第一人民醫(yī)院，宜州市 546300)

成人先心病患者病程較長，病理情況嚴(yán)重，臨床易繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、充血性心衰、心律失常等并發(fā)癥。隨著病情的延長，臨床救治困難增加，并發(fā)癥發(fā)生率也升高[1]，對手術(shù)精度、手術(shù)時(shí)間要求高，故成人先心病患者的手術(shù)護(hù)理配合十分重要。本研究回顧性分析了我院近年收治的39例成人先心病患者，對其救治的手術(shù)護(hù)理配合做回顧性分析。

1 臨床資料

我院2008年1月至2011年12月收治的心內(nèi)直視下手術(shù)的成人先天性心臟病患者39例，其中男22例、女17例，年齡19～64歲，平均年齡42.5歲。39例患者均采用全麻低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，其中房間隔缺損15例，房間隔缺損合并部分型肺靜脈異位引流1例，室間隔缺損14例，室間隔缺損合并三尖瓣關(guān)閉不全2例，房間隔與室間隔缺損者行滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)或帶墊聚丙烯(prolene)縫線縫合修補(bǔ)缺損;左冠狀動(dòng)脈右房瘺1例，主動(dòng)脈右冠竇瘤破入右室1例，用帶墊prolene縫合封閉瘺管或修復(fù)右冠竇;三房心合并房間隔缺損1例，經(jīng)右房入路修復(fù)左房畸形并修補(bǔ)房缺;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，在心內(nèi)直視下行動(dòng)脈導(dǎo)管墊片縫閉術(shù);三尖瓣下移畸形并房間隔缺損1例，行三尖瓣瓣膜重建術(shù)加房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前心電圖檢查示右束支傳導(dǎo)阻滯5例，房顫5例，頻發(fā)室性早搏1例。X線胸片顯示肺動(dòng)脈段凸出、肺血增多38例;超聲心動(dòng)圖檢查表明38例患者有不同程度肺動(dòng)脈高壓;均有不同程度的心悸、氣促等心功能不全癥狀。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)護(hù)士術(shù)前應(yīng)及時(shí)訪視病人，了解病情，建立良好的護(hù)患關(guān)系，將心臟手術(shù)對患者進(jìn)行簡單的介紹，讓患者減少恐懼感，樹立信心。仔細(xì)檢查耳、鼻、喉及皮膚有無感染病灶，囑病人術(shù)前沐浴清潔手術(shù)區(qū)域的皮膚。手術(shù)護(hù)士必須參加術(shù)前病歷討論和手術(shù)方案的制訂，熟悉其病理生理變化及手術(shù)要求，以利于術(shù)前做相應(yīng)的準(zhǔn)備。為防止麻醉及手術(shù)過程中因嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，接病人入室前一定要詢問術(shù)前是否確實(shí)禁食12 h。術(shù)前常規(guī)用藥，東莨菪堿0.3 mg、魯米那10 mg于術(shù)前30 min肌肉注射。預(yù)防感染是心臟手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，必須安排在高效空氣凈化的層流手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行[2]。術(shù)前30 min應(yīng)用預(yù)防感染藥物頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g或五水頭孢唑林鈉2.0 g。此外，術(shù)前根據(jù)病種、手術(shù)方式準(zhǔn)備好精密的手術(shù)器械、胸骨鋸、縫合針線、滌綸補(bǔ)片、除顫儀、微量泵，配制低溫停搏液、生理鹽水冰屑，配制停搏液時(shí)特別注意嚴(yán)格的查對制度，輸液瓶壁上必須寫清藥品及劑量，配制者二人以上簽名。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

2.2.1.1 術(shù)前應(yīng)急準(zhǔn)備 在病人進(jìn)入手術(shù)室、麻醉師連接好監(jiān)測系統(tǒng)后，巡回護(hù)士先用套管針迅速建立淺靜脈通路以配合誘導(dǎo)麻醉的完成，之后協(xié)助麻醉師建立中心靜脈通路和動(dòng)脈測壓通路，術(shù)前抽血標(biāo)本做血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治鰴z查。成人先天性心臟病患者大多有心功能不全、肺動(dòng)脈高壓，病情變化非?？欤瑸榉乐咕o急情況，手術(shù)前要準(zhǔn)備好搶救藥品，如前列腺素E、多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、硝普鈉和各種腎上腺素、西地蘭、米力農(nóng)等?；謴?fù)和維護(hù)肺功能、防止肺動(dòng)脈高壓危象是成人先天性心臟病患者康復(fù)的關(guān)鍵，本組應(yīng)用脂微球包裹的前列腺素E1制劑以降低肺動(dòng)脈壓、改善肺循環(huán)，使用方便，效果良好。

2.2.1.2 體位與輸液 正確的手術(shù)體位對術(shù)野的顯露及術(shù)后病人的早期恢復(fù)都有著密切的關(guān)系。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)多取正中切口，體位一般取仰臥位，肩部間以薄枕略墊起，角度約5°～15°，使胸骨向前突出，充分顯露手術(shù)野，便于術(shù)者操作，體外循環(huán)開始時(shí)將手術(shù)床調(diào)為頭低腳高位以防止腦部空氣栓塞。先天性心臟病人心功能儲(chǔ)備差，液體輸入過量、過快可引起心衰、肺水腫，術(shù)中應(yīng)使用輸液泵，精確控制液體的入量和速度。為防止出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管痙攣、術(shù)后低體溫，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度，術(shù)畢可將庫血、機(jī)器余血加溫至35℃左右輸入[3]。

2.2.1.3 體溫及尿量的觀察 患者體溫易受外界環(huán)境影響，室溫低、血容量不足均可引起體溫下降。體外循環(huán)手術(shù)體溫變化大，停機(jī)前應(yīng)將體溫升至37℃，停機(jī)后體溫會(huì)有所下降，應(yīng)提高室溫至25℃。連接尿管時(shí)使尿液滴入透明容器中，以利于更為直觀地觀察滴速，尿量觀察分術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三階段，記錄后及時(shí)反饋給麻醉師和灌注師，作為輸液輸血依據(jù)，尿多可適當(dāng)補(bǔ)液;測定血鉀濃度給予補(bǔ)鉀，尿少或無尿先檢查導(dǎo)尿管是否通暢，如有脫出、堵塞，應(yīng)及時(shí)調(diào)整、沖洗或重插尿管[3]。

2.2.1.4 術(shù)后處置 注意平穩(wěn)、安全地轉(zhuǎn)送病人。手術(shù)結(jié)束不要急于搬動(dòng)病人，先理順各種管道、線路及輸液泵，保護(hù)動(dòng)脈測壓管和氣管插管，搬動(dòng)后監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，護(hù)送途中使用呼吸囊、氧氣袋、監(jiān)護(hù)儀，由麻醉師、術(shù)者和護(hù)士共同將患者送回ICU，搬運(yùn)過程中如果病情變化，應(yīng)采取果斷措施如心臟按壓、立即再手術(shù)等。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

2.2.2.1 準(zhǔn)備 器械護(hù)士術(shù)前須掌握明確的診斷和相應(yīng)的術(shù)式，以便選擇適宜的器械和針線，并主動(dòng)配合術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行[4]。應(yīng)選擇損傷小、規(guī)格適宜的一次性無損傷縫針。本組患者手術(shù)的各種荷包線均采用4-0無損傷帶針滌綸編織線，心臟表面的各種牽引線可選用3-0滌綸編織線，修補(bǔ)房間隔缺損和膜周部室間隔缺損行右房切口，嵴上型室間隔缺損修補(bǔ)行右室流出道切口，修補(bǔ)干下型室間隔缺損行肺動(dòng)脈切口，膜周部室間隔缺損直徑小于1 cm可選用滌綸編織線帶小墊片褥式縫合，大于1 cm應(yīng)選用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)，以5/0 prolene縫線作全周連續(xù)縫合。干下型室間隔缺損直徑小于0.5 cm，不合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者可選用滌綸編織線帶小墊片褥式縫合修補(bǔ);大于0.5 cm或合并有明顯主動(dòng)脈瓣脫垂者，應(yīng)選用滌綸片，以prolene縫線作全周連續(xù)縫合修補(bǔ)。

2.2.2.2 配合 體外循環(huán)和心內(nèi)直視手術(shù)對時(shí)間的要求十分苛刻，洗手護(hù)士須熟悉手術(shù)步驟和方法，手術(shù)常規(guī)開胸止血后建立體外循環(huán)，鼻溫、肛溫降至30℃后用專用無損傷阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷心肌停搏液使心臟停跳，將生理鹽水冰屑倒入心包腔冷敷心臟，根據(jù)先天性心臟病的類型選擇合適的心臟入路進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或矯治，每次灌注停搏液后手術(shù)時(shí)間不超過30 min，超過須再次灌注心肌停搏液[5]。因此，洗手護(hù)士須提前準(zhǔn)確無誤地備好針線、修補(bǔ)材料，熟練傳遞各種器械，減少不必要的重復(fù)，如有疑問應(yīng)在醫(yī)生探查缺損及畸形時(shí)詢問并及時(shí)調(diào)整，避免遞送不合適的器械或材料而浪費(fèi)時(shí)間、耽誤手術(shù)。本組患者均在一個(gè)心臟停搏周期內(nèi)完成心內(nèi)直視操作，不需追加灌注停搏液，手術(shù)效果良好。修補(bǔ)完成后升溫，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳。成人先天性心臟病復(fù)跳時(shí)常出現(xiàn)室顫須行電除顫，應(yīng)提前準(zhǔn)備除顫儀、心壁電極，調(diào)好合適的電壓。心臟明顯擴(kuò)大、復(fù)雜畸形手術(shù)或術(shù)后心律失常者備心外膜起搏導(dǎo)線、延長線及臨時(shí)起搏器。全身狀態(tài)穩(wěn)定后停體外循環(huán)，止血、關(guān)胸。手術(shù)操作結(jié)束后應(yīng)觀察30 min左右，不要急于撤除手術(shù)器械、體外循環(huán)管道，防止少數(shù)病人可能需緊急再次手術(shù)。病人各項(xiàng)體征平穩(wěn)后方可移上病床送ICU。

3 結(jié)果

本組39例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中靜脈通道通暢，護(hù)理配合有條不紊，無差錯(cuò)出現(xiàn)。術(shù)后復(fù)查心臟彩超無分流，患者心功能得到改善。術(shù)后心肺功能異常20例(51.3%)，18例經(jīng)對癥處理恢復(fù)，1例出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象、肺部感染經(jīng)救治無效，術(shù)后10 d死亡(2.6%)。出現(xiàn)胸腔積液5例(12.8%)，經(jīng)穿刺抽液、營養(yǎng)支持等對癥處理后后康復(fù)。

成人先天性心臟病患者大多合并心功能不全、肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈長期充血，多伴有心律失常、不同程度的心衰等，對手術(shù)、麻醉的耐受能力差，救治成功與否，與手術(shù)矯形是否完美、體外循環(huán)時(shí)間能否盡可能縮短有很大關(guān)系。為提高臨床救治效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生、護(hù)士需同心協(xié)力盡快完成手術(shù)。因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理配合十分重要。手術(shù)護(hù)士術(shù)前充分了解患者個(gè)體情況，糾正心功能不全，降低肺動(dòng)脈壓力，控制感染，了解手術(shù)具體方案，做針對性的藥品器械準(zhǔn)備;術(shù)中密切配合，護(hù)理技術(shù)熟練，迅速準(zhǔn)確地輔助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，才能使手術(shù)圓滿完成，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]游 昕，梁 勇，錢維源，等.合并重度肺動(dòng)脈高壓的成人先天性心臟病手術(shù)回顧及中期隨訪[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(6):1022－1024.

[2]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:333－337.

[3]李愛英，鐘瑞英.成人先天性心臟病的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7(6):440 －441.

[4]汪曾煒，劉維永，張寶仁.心血管外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:75－105.

[5]吳清玉.心臟外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:157－179.