陸曉欣 吳穎 萬(wàn)方

在臨床護(hù)理工作中，對(duì)口腔頜面外科復(fù)雜手術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，常經(jīng)鼻飼管置入給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。而患者由于口腔、頸部有較大缺損，吞咽功能常受影響。且術(shù)后傷口腫脹引起的咽腔狹窄，為常規(guī)置管方法帶來(lái)一定的困難。選擇2011年1月～2011年9月我科收治的口腔頜面外科手術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的67例患者為研究對(duì)象，通過(guò)護(hù)理干預(yù)，改良插管方式，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 67例患者中，男性42例，女性25例，年齡35～78歲。平均年齡56歲。其中，口底癌11例，舌癌31例，頰癌12例，齦癌10例，下頜骨中央性癌3例，均行口內(nèi)病灶擴(kuò)大切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃后游離皮瓣移植術(shù)。所有患者均神智清楚，其中54例行微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2 置管方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 鼻飼盤(pán)內(nèi)放置治療碗、鼻飼管、推進(jìn)式注食器、紗布、石蠟油、棉簽、膠布、壓舌板、聽(tīng)診器、溫開(kāi)水和鼻飼飲料。

1.2.2 心理護(hù)理 向患者介紹鼻飼管置管的必要性和配合方法。告知患者鼻飼管通過(guò)咽喉時(shí)會(huì)稍有不適，請(qǐng)患者配合。使患者做好心理準(zhǔn)備從而接受置管帶來(lái)的不適，提高一次成功率。

1.2.3 置管

1.2.3.1 置管一般選擇在手術(shù)后24h內(nèi)完成，因?yàn)槭中g(shù)后24～72h會(huì)逐漸進(jìn)入傷口腫脹的高峰期，使得置管難度加大。我院采用的是紐迪西亞制藥公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱導(dǎo)絲式鼻胃管。插管前先吸盡口鼻腔分泌物。讓患者用鼻腔呼氣來(lái)確認(rèn)鼻腔是否暢通（氣管切開(kāi)患者免除這一步驟）。測(cè)量需插入的長(zhǎng)度（患者發(fā)際到劍突下的距離），并做好標(biāo)記。用石蠟油涂擦胃管前端，可涂至10～15cm，可使置管更順暢。將引導(dǎo)鋼絲的手柄完全推入胃管內(nèi)。用棉簽蘸清水清潔患者鼻腔。插管時(shí)戴無(wú)菌手套，右手持胃管自健側(cè)鼻孔緩慢插入，插入約14～16cm時(shí)囑患者吞咽，操作者配合患者的吞咽動(dòng)作將胃管送入到位。

1.2.3.2 確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的方法 教科書(shū)上通常介紹三種方法：（1）將胃管末端置于水中觀察有無(wú)氣泡溢出；（2）抽吸胃液；（3）從胃管注入氣體并用聽(tīng)診器聽(tīng)有無(wú)氣過(guò)水聲。這三種方法經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，證明第三種方式最為可靠。原因?yàn)樯裰乔逍训幕颊咴谥霉軙r(shí)誤入氣道的可能性極小，因患者會(huì)劇烈嗆咳，故胃管多盤(pán)旋在咽部或口腔中，即使將胃管末端放入水中也不會(huì)有氣體溢出。若用注射器抽吸，會(huì)將口咽腔分泌物吸出而被誤認(rèn)為是胃液。因手術(shù)后患者口腔缺損較大，吞咽、嗆咳等反射較遲鈍，常常胃管盤(pán)在口咽部也不自知。給確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)帶來(lái)了困難。故第三種方法最可靠。方法是將聽(tīng)診器放在劍突下，用注射器由胃管快速注入20～30ml氣體。若胃管在胃內(nèi)，可聽(tīng)到氣流在水中通過(guò)的聲音。需要說(shuō)明的是，如注氣速度較慢，氣過(guò)水聲易隱藏在患者的腸鳴音甚至呼吸音中不易發(fā)覺(jué)。必須以較快的速度注氣，才可聞及響亮的、明顯的氣過(guò)水聲。

2 置管困難的處理方法

2.1 心理護(hù)理 臨床上有很大一部分插管失敗者是由于患者從心理上抗拒、排斥胃管造成?；颊邔?duì)置入鼻飼管有恐懼心理。而首次置管失敗又加重了這種心理，使得再次置管更加困難。在插管前就要評(píng)估患者的心理狀態(tài)和耐受力，從而做好相應(yīng)的心理護(hù)理。若首次置管失敗后，向患者說(shuō)明鼻飼管是助其康復(fù)的，讓患者嘗試接受。樹(shù)立恢復(fù)健康的信心，使其積極配合治療和護(hù)理［1］。并給患者充分的時(shí)間，不要急于再次插管。待到患者表示允許時(shí)，再次給予插管。

2.2 改變體位 若病情允許，可讓患者取坐位、下頜貼近胸骨的體位插管。遇有游離皮瓣移植術(shù)只能平臥的患者，可由另一名操作者協(xié)助。當(dāng)胃管插入約14～16cm即將到達(dá)咽喉時(shí)，由另一名操作者扶住患者頭部，稍稍前傾，加大咽喉部通道的弧度，使胃管容易進(jìn)入食道。當(dāng)胃管通過(guò)喉部進(jìn)入食道后，放下患者頭部，將胃管插入到胃內(nèi)。

2.3 誘導(dǎo)置管 讓患者口含15ml溫開(kāi)水，當(dāng)胃管插到約14～16cm處時(shí)，囑其分次咽下口含的溫水。隨著患者的吞咽，胃管進(jìn)入食道的成功率會(huì)增大，這是因?yàn)槿说拇竽X意識(shí)對(duì)吞入非食物性物品（如胃管）有排異心理，在自然感觀上難以接受，因此易造成患者精神緊張，反射增強(qiáng)。若插管同時(shí)飲溫開(kāi)水可分散患者注意力，容易接受，且可以潤(rùn)滑胃管。

2.4 改變置管手法 插胃管時(shí)一般采用“持筆式”手法握住胃管，而不采用“插卡式”手法。在通過(guò)咽喉部遇到阻力時(shí)，不可盲目亂插，可由一側(cè)鼻孔將胃管緩緩向同一方向捻轉(zhuǎn)180度角［2］增加胃管的韌性，使管端沿著食道后壁滑向胃內(nèi)。

3 體會(huì)

口腔頜面部復(fù)雜手術(shù)后患者雖不能經(jīng)口進(jìn)食，但胃腸道功能是正常的。且傷口的修復(fù)需要足量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，應(yīng)盡早給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。成功地置入胃管是胃腸營(yíng)養(yǎng)的第一步，是保證患者康復(fù)的重要措施。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，操作者的正確手法、患者的合適體位和對(duì)胃管的接受程度，是鼻飼管置入成功與否的關(guān)鍵因素。這就要求我們護(hù)理工作者在實(shí)際工作中不是簡(jiǎn)單機(jī)械地操作，而要多觀察、多思考，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的方法，可有效提高鼻飼插管的成功幾率。

［1］王令煥,劉大響,王秀珍.改良置管方式對(duì)頭頸腫瘤患者鼻飼管并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(11):969-971.

［2］劉延慧.一種鼻飼術(shù)的新方法［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22（1）:53.