陳紅兵

膽結(jié)石是常見的外科疾病之一，主要有膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，在我國(guó)成年人中膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為7.0%～10.0%［1］，其中15%～18%［2］左右的膽囊結(jié)石患者兼有膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)治療膽結(jié)石的方法主要是開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，對(duì)患者帶來較大痛苦。現(xiàn)今，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)化已成為治療膽結(jié)石的主要趨勢(shì)，其中LCBDE（腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù))已廣泛在臨床上推廣。本文對(duì)我院2009年4月～2011年6月接受的50例膽結(jié)石患者進(jìn)行LCBDE，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽結(jié)石患者50例，其中男32例，女18例。年齡21～79歲，平均年齡為50歲。全部患者術(shù)前均經(jīng)過MRCP（核磁共振胰膽管水成像術(shù)）、B超檢查并確診為膽總管結(jié)石，4例膽總管下端狹窄。多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、上腹部間斷性疼痛、消化道癥狀、黃疸和發(fā)熱。膽總管擴(kuò)張，直徑平均為14mm。病史4～18年，平均4.5年。

1.2 手術(shù)方法

取患者頭高、腳底左側(cè)臥位，全麻后行氣管插管。術(shù)中先確認(rèn)膽總管的直徑大小和走行，之后使用4孔法進(jìn)行穿刺，解剖膽總管時(shí)無需行骨化性分離。確認(rèn)為膽總管后，將膽總管在前壁1～2cm處顯露，使用電凝刀對(duì)膽總管進(jìn)行切開，之后從劍突下套管內(nèi)套管置入膽道鏡，使其進(jìn)入膽總管，并按膽總管，次之肝總管，最后肝內(nèi)膽管的順序依次探查。探查后在膽道鏡操作孔內(nèi)置入取石網(wǎng)將患者結(jié)石取出。結(jié)合膽總管道的粗細(xì)、結(jié)石殘留有無、開口炎癥情況，合理選擇T管引流置入膽總管或Ⅰ期縫合。

2 結(jié)果

本組50例膽結(jié)石患者，其中33例行膽總管T管引流，17例行膽總管Ⅰ期縫合手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～100min，平均75min。術(shù)后1例出現(xiàn)膽汁滲漏，6d后自愈。50例患者住院5～9d后出院,其中33例行膽總管T管引流者帶T管出院，3周后行T管造影顯示膽總管通暢，夾閉T管48～72h，患者無異常拔除T管。隨訪半年后，行B超檢查未見結(jié)石殘留、膽道狹窄、膽管炎或黃疸等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 腹腔鏡下膽總管探查取石的手術(shù)技巧

LCBDE是在微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，其手術(shù)目的和傳統(tǒng)開腹手術(shù)大致相同，但技術(shù)要求更高。本文經(jīng)過對(duì)50例膽結(jié)石患者行LCBDE術(shù)后，提出以下幾點(diǎn)注意要點(diǎn)：①對(duì)醫(yī)務(wù)者的開腹膽道經(jīng)驗(yàn)、腹腔鏡使用、腹腔縫合打結(jié)技巧以及膽道鏡膽道探查術(shù)的操作都具有較高的要求；②LCBDE術(shù)中，對(duì)患者及時(shí)麻醉、助手的良好顯露是確保手術(shù)成功率的關(guān)鍵［3］進(jìn)行膽總管切開時(shí)，所切開的部位應(yīng)避開血管走行處，力度適中，力度過大可能會(huì)對(duì)膽總管的對(duì)側(cè)壁造成損傷；③術(shù)中切口的大小依據(jù)膽結(jié)石大小而論，長(zhǎng)度一般為0.5～1.4cm左右；④膽道鏡一般從劍突下插至膽總管，探查順序依次應(yīng)為膽總管，次之肝總管，最后肝內(nèi)膽管。

3.2 腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的適用癥

目前對(duì)于可應(yīng)用腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)的適應(yīng)證沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。以下幾種情況適合此方法：①膽囊管過于狹長(zhǎng)、彎曲或膽總管遠(yuǎn)處端存在較大結(jié)石；②膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)＞4或結(jié)石直徑＞1cm者。

3.3 腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

(1)傳統(tǒng)的膽總管探查術(shù)，因T管引流對(duì)患者機(jī)體傷害大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上的應(yīng)用逐漸呈下降趨勢(shì)；(2)EST結(jié)合LC是目前臨床上治療膽結(jié)石患者較為常用的微創(chuàng)療法，但由于其手術(shù)操作較為復(fù)雜、需兩步走，造成患者畏懼心理重；術(shù)后并發(fā)癥概率高達(dá)8%～10%，多出現(xiàn)如出血、急性胰腺炎、膽管炎和十二指腸穿孔等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全威脅大，在臨床上對(duì)治療老年性患者及耐受性低的患者應(yīng)慎重使用［4］；(3)LCBDE是在傳統(tǒng)開腹手術(shù)基礎(chǔ)上新發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，與以上方法比較優(yōu)勢(shì)明顯：①膽道鏡可對(duì)膽管內(nèi)的病變、總管遠(yuǎn)端的通暢程度作出直接探查和準(zhǔn)確判斷；②LCBDE對(duì)患者機(jī)體損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、安全性高；③術(shù)后并發(fā)癥少，降低了對(duì)胃腸道及膽總管的干擾和損傷，結(jié)石殘留率低；④對(duì)于EST不能治療的患者，LCBDE是理想的選擇，相比之下后者能較好維持Oddi括約肌的功能［5-6］。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開膽總管探查取石是一種新型發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)切開小、機(jī)體炎癥反應(yīng)小、手術(shù)療效高、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等特色。對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有積極意義，值得在臨床上推廣。

［1］Topal B,Aerts R,Penninckx F.Laparescopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy［J］.Surgical Endosco py,2007,21(12):2317-2321.

［2］吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社,2008:1797-1802.

［3］索運(yùn)生,徐琳,陳安平.等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志.2008,8(10):941-944.

［4］張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009.29(1):47-49.

［5］張同琳.應(yīng)重視保護(hù) Oddis 括約肌的正常結(jié)構(gòu)和功能［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2):87-89.

［6］葉小勇,周文星,呂傳新.膽道鏡下膽總管切開取石手術(shù)臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(32):106-107.