陳光烈

肝癌是世界衛(wèi)生組織公布的十大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康。肝癌的治療主要以手術(shù)為主，輔以介入治療等。放射治療在肝癌的治療中所占比重很輕，因?yàn)槿握丈涞哪褪芰亢艿?。如果降低肝臟受量，并減少肝臟受照的體積，肝臟就不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的放射反應(yīng)。我院放療科在2005年4月～2009年9月采用肝動(dòng)脈灌注化療結(jié)合三維適形放療的方法治療原發(fā)性肝癌?，F(xiàn)將療效分析如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2005年4月～2009年9月期間本院收治的肝癌患者56例，所有病例均有彩超、CT或MRI、病理診斷證明為原發(fā)性肝癌，患者均為不能手術(shù)或拒絕手術(shù)病例。其中男性38例，女性18例，年齡44～70歲，平均(55.3±2.31)歲。這些病例的肝內(nèi)癌結(jié)節(jié)不超過2個(gè)，或分布在一個(gè)肝葉內(nèi)，所有病例均未發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓。將這些患者隨機(jī)分為兩組，A組28例，接受肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）聯(lián)合三維適形放療30Gy/15次；B組28例，僅接受TACE治療。其他輔助治療兩組均相同。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均在島津1000mA血管造影機(jī)下行TACE。經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，行DSA減影，觀察腫瘤供血?jiǎng)用}情況，盡可能進(jìn)入超選動(dòng)脈。經(jīng)靶血管注入化療藥物。兩組化療用藥均為順鉑80mg～100mg+表柔比星50mg～80mg+絲裂霉素20mg～30mg，栓塞劑為進(jìn)口超液化碘化油。兩組患者均行TACE4周期。

A組患者加用三維適形放療。經(jīng)體膜固定，CT掃描定位，TPS計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放療射野。常規(guī)分割，總劑量30Gy/15F。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失超過1個(gè)月；部分緩解（PR）：指腫瘤體積縮小50%以上，時(shí)間超過4周，或多個(gè)腫塊兩最大直徑之和減少50%以上；無變化（NC）：腫瘤體積縮小不到50%或增加不到25%；進(jìn)展（PD）：一個(gè)或一個(gè)以上可測(cè)病灶的大小增加25%以上，或出現(xiàn)新的病灶。

應(yīng)用Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)分，用治療后的評(píng)分減去治療前的評(píng)分，用差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

藥物不良反應(yīng)按照WHO藥物毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及RTOG放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤情況

56例患者均可評(píng)價(jià)。治療后一年內(nèi)每月復(fù)查影像學(xué)資料并隨診。A組患者完全緩解3例，CR率10.7%，B組患者無完全緩解病例。A組患者PR率為9例32.5%總有效率為44%。B組PR患者5例，總有效率為19.4%。TACE聯(lián)合三維適形放療組患者CR、PR率明顯高于單獨(dú)使用TACE治療的患者，兩者間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 一般情況

兩組患者治療結(jié)束后一月進(jìn)行Child評(píng)分并與治療前進(jìn)行比較。A組患者評(píng)分平均降低2.3分，B組患者平均降低2.7分。兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 生存率的比較

從首次治療開始收集數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。A組患者的1、2、3年生存率為42.9%、32.1%、21.4%；B組患者1、2、3年生存率為46.4%、32.1%、14.3%。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 藥物毒性反應(yīng)

RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無反應(yīng)；1級(jí)：輕度乏力，惡心，消化不良，輕度肝功能不正常；2級(jí)：中度癥狀，肝功能檢測(cè)有些不正常，血清白蛋白正常；3級(jí)：肝功能不全，肝功能檢測(cè)不正常，低白蛋白，水腫或腹腔積液；4級(jí)：壞死/肝昏迷或肝性腦?。?級(jí)：直接死于放射晚期反應(yīng)。兩組患者藥物反應(yīng)均較輕，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)了2級(jí)反應(yīng)，多數(shù)患者無明顯的藥物毒副反應(yīng)。兩組間無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

肝癌的主要血供為肝動(dòng)脈，只有極少部分由門靜脈供血。而且，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療由于藥物在肝臟中的首過作用可以使肝臟局部的藥物濃度非常高，而進(jìn)入體循環(huán)的化療藥物較少。因此，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療對(duì)肝癌的局部控制有較好的作用，而放療也是主要作用于腫瘤局部，提高局部控制的手段［1］。所以，我們把這兩種治療方法聯(lián)合用于肝癌的治療，腫瘤局部控制情況明顯好于單一方法治療。

治療后，兩組患者肝功能Child 分級(jí)評(píng)分無明顯差別。但是，患者的一般情況A組患者明顯好于B組患者。因?yàn)槟[瘤局部得到有效的控制，肝區(qū)疼痛減輕，認(rèn)為腫瘤治好的心理作用導(dǎo)致食欲改善有很大的作用。而A組治療強(qiáng)度較大，化療藥物的毒副作用和放療對(duì)肝臟的損傷，導(dǎo)致白蛋白、膽紅素等指標(biāo)顯示肝臟功能沒有明顯改善。

肝動(dòng)脈灌注化療全身藥物毒副作用較輕，多為0～1級(jí)反應(yīng)，少數(shù)為2級(jí)。患者治療前的一般情況對(duì)治療的耐受性有影響。

生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組局部控制情況較好，但失敗往往是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也正是由于TACE治療進(jìn)入體循環(huán)的藥物較少，不能有效的控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是肝動(dòng)脈栓塞化療的局限之一。為了提高TACE的遠(yuǎn)期療效，探索有效的防治播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的措施非常必要。

綜上所述，TACE聯(lián)合三維適形放療治療原發(fā)性肝癌可以更有效的控制局部腫瘤，但未能明顯的提高生存率。聯(lián)合治療對(duì)肝臟的損傷較大，不能有效控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能是最主要的原因。因此治療中聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝臟有保護(hù)作用藥物及方法，并同時(shí)采取有效的防治遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的方案有可能對(duì)肝癌的治療有效。

［1］Ang KK，Peters LJ，Thames HP.Altered fractionation schedules［A］.//： Principles and Practices of Radiation Oncology，Perez CA，Brady LW，Lippin colt-Raven，JB，eds［M］.Philadephis：Elsevier Science Publishing，1997：129.