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      腘動脈損傷29例臨床分析

      2012-03-30 12:52:07鄒遠兵范清華鄭從華
      當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012年3期
      關(guān)鍵詞:遠端肢體膝關(guān)節(jié)

      鄒遠兵 范清華 鄭從華

      動脈損傷在臨床上并不少見,2002~2010年我院共收治29例腘動脈損傷病例,現(xiàn)總結(jié)分析如下。

      1 一般資料

      本組病例共29例,男26例,女3例,年齡23~58歲,平均40歲。損傷類型分別為:開放性損傷(刀砍傷)1例,股骨下端骨折合并腘動脈損傷12例,脛骨上端骨折合并腘動脈損傷15例,膝關(guān)節(jié)脫位并腘動脈損傷1例,其中骨折脫位均為閉合性。腘動脈完全斷離21例,不完全斷離5例,血管挫傷3例。溫缺血時間6小時以下22例,6~8小時5例,8小時以上2例。

      2 方法

      動脈損傷診斷明確后均需手術(shù)探查修復(fù),手術(shù)采用全麻或硬膜外麻俯臥位,大腿上端上氣壓止血帶,膝關(guān)節(jié)后側(cè)Z形切口,顯露血管神經(jīng)鞘,動脈位于內(nèi)側(cè),根據(jù)不同損傷作相應(yīng)顯微手術(shù)修復(fù)。直接吻合15例,血管移植11例,單純修補2例,靜脈補片修補1例。吻合完畢放止血帶觀察遠端肢體血運,如足背動脈搏動恢復(fù),毛細血管回充回復(fù)正常,針刺肢體遠端有活躍性出血,說明血供恢復(fù)。但有部分病例雖然吻合口處通血良好,但遠端肢體仍無血供,此種情況通常是由于腘動脈在遠端分叉處受壓所致。在筆者所處理的29例病例中有4例出現(xiàn)上述情況。其受壓原因有以下幾種:(1)局部血液淤積,血腫壓迫;(2)脛腓骨上段骨折移位牽拉血管;(3)肌肉水腫卡壓血管,尤其是當(dāng)再通血時間較晚,缺血時間較長病例更易發(fā)生卡壓;(4)局部解剖因素,在腘血管分叉近側(cè)通常會有一束帶樣組織呈橋樣覆蓋腘血管,一旦出現(xiàn)上述因素很容易導(dǎo)致血管受壓。處理方法通常需向遠端游離腘動脈,同時清除血腫,松解卡壓組織,將骨折復(fù)位等。缺血超6小時常規(guī)做小腿預(yù)防性切開[1],防止骨筋膜室綜合征,還可減少毒素吸收,防止腎功能衰竭。術(shù)后予補液、抗炎、抗凝、防痙攣、對癥治療。密切監(jiān)測肝腎功能,防止多器官功能衰竭。

      3 結(jié)果

      29例患者中,有28例肢體均得以保留,1例因缺血時間超過24小時被迫截肢[2],24例送診手術(shù)及時,缺血時間在6~8小時以內(nèi),基本完全恢復(fù)。4例因各種原因送診時間較晚通血在8小時以后均留下或輕或重的并發(fā)癥,如瀕臨缺血肌攣縮,缺血性肌攣縮。

      4 討論

      4.1 腘動脈解剖 腘動脈位于膝關(guān)節(jié)后方續(xù)于股動脈,緊貼股骨髁腘面及脛骨平臺后緣唇狀突起,膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)尤如固定繩索樣將腘動脈固定在膝后方,活動度較小[3],膝關(guān)節(jié)受傷特別是合并有骨折脫位很容易傷及腘動脈,損傷多為骨折端刺傷或卡壓所致。

      4.2 腘動脈損傷的早期診斷 腘動脈損傷多可通過臨床癥狀和體征明確診斷,具體參考指標(biāo)有[4]:

      (1)膝關(guān)節(jié)周圍有暴力損傷,通常合并有骨折或脫位。

      (2)遠端肢體疼痛,但通常被受傷部位疼痛所掩蓋,無法鑒別時受傷引起的疼痛還是肢體缺血引起的。

      (3)遠端肢體麻木,為神經(jīng)缺血所致。神經(jīng)組織對缺血較敏感,通常早期即出現(xiàn)麻痹感,但須與神經(jīng)損傷所引起的麻痹相鑒別。要點在于神經(jīng)損傷所引起的麻痹與神經(jīng)所支配的區(qū)域一致。而缺血引起的麻痹呈節(jié)段性分布。

      (4)足背動脈搏動減弱或消失。但有時腘動脈部分?jǐn)嗔?,足背動脈搏動仍可觸及,所以不能完全依賴此項指標(biāo)。

      (5)毛細血管充盈時間延長,動脈損傷缺血均可導(dǎo)致缺血遠端肢體毛細血管充盈時間明顯延長,肢體呈蒼白色;但仍需注意,在發(fā)生靜脈阻塞后發(fā)生動脈中斷的傷肢,毛細血管充盈仍可接近正常,但這類充盈呈暗紅色,與正常不同。

      (6)缺血肢體遠端無活躍性出血??捎冕橆^穿刺肢體遠端,無出血或出血很少,為供血喪失的表現(xiàn)。

      (7)此外部分病例在受傷部位會出現(xiàn)搏動性血腫,為出血淤積皮下所致,并出現(xiàn)淤斑。出血量大的話早期還會出現(xiàn)休克。

      相關(guān)輔助檢查如動脈造影,多普勒,彩超檢查并非必要。由于檢查費時,而此類病人病情危急,搶救治療需爭分奪秒,為盡早手術(shù)處理節(jié)約時間,多數(shù)不需做此類檢查。

      4.3 腘動脈損傷的處理時限 腘動脈損傷一旦診斷明確,即應(yīng)以最短的時間做好術(shù)前準(zhǔn)備如補液、抗休克、備血等,送手術(shù)室急診手術(shù)探查,爭取最短時間內(nèi)恢復(fù)患肢血供,以減少病廢。據(jù)統(tǒng)計動脈損傷后處理時間與死亡率、截肢率、感染率和肢體缺血性攣縮的發(fā)生均有密切聯(lián)系。通常認為6~8小時是血供重建的黃金時間[5]。腘動脈損傷后在6小時內(nèi)施行動脈重建的成功率為90%;12~18小時為50%;24小時為20%。在本組病例中有24例送診手術(shù)及時,缺血在6~8小時以內(nèi),基本完全恢復(fù);2例缺血時間在10~12小時,術(shù)后留下瀕臨缺血性肌攣縮;2例缺血時間在15~18小時,術(shù)后留下缺血性肌攣縮;1例缺血時間超過24小時,最后被迫截肢;與上述統(tǒng)計基本一致。因此對此類病人要盡早手術(shù)治療。

      4.4 合并骨折脫位的處理 骨架的重建是血管修復(fù)的重要保障,一般采用簡單、穩(wěn)固、有效的原則,盡可能縮短手術(shù)時間,對于股骨髁間骨折,通常應(yīng)用骨栓或松質(zhì)骨螺釘固定,股骨髁上骨折采用交叉克氏針固定,而對髁間粉碎性骨折可采用髁鋼板固定,脛骨平臺或上段骨折采用螺釘或鋼板固定,若股骨髁和脛骨平臺均為嚴(yán)重粉碎骨折,可大致復(fù)位骨塊,利用外固定架固定膝關(guān)節(jié)于功能位。

      4.5 腘動脈的修復(fù) 腘動脈損傷必需采用顯微外科技術(shù)修復(fù)[6]。完全斷裂修剪創(chuàng)緣直接吻合;部分破裂小于管徑三分之一可直接修補,較大破裂口可用靜脈補片修復(fù),否則需切斷重新吻合;缺損超過管徑的四倍需取血管移植[7],通常取對側(cè)大隱靜脈,一般不用人工血管,必要時可屈曲膝關(guān)節(jié)以減小張力。

      4.6 腘動脈損傷的術(shù)后處理 術(shù)后除常規(guī)補液、抗炎、監(jiān)測血循環(huán)、抗凝、防痙攣、預(yù)防血管危象及對癥治療外,防治腎功能衰竭應(yīng)該貫穿于治療的始終。由于腘動脈損傷失血,術(shù)前術(shù)中抗休克治療自屬必要。由于缺血時間長,通血后大量毒性代謝產(chǎn)物及鉀離子釋放入血會嚴(yán)重損害腎功能。所以術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能,一旦出現(xiàn)異常及時處理,必要時協(xié)同腎內(nèi)科治療。

      [1]康鵬德,裴福興,王昆正,等.單純閉合性腘動脈頓性損傷[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(8):564-566.

      [2]隋海明,叢海波,王晨霖,等.腘動脈損傷誤診后的治療[J].中華顯微外科雜志,2005,25(3):213-214.

      [3]郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000:872-873.

      [4]蔡錦方,丁自海,陳中偉.顯微足外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:432-434.

      [5]陳聚伍,王義生,黃宗強.35例腘動脈損傷的治療體會[J].中國矯形外科雜志,2006,13(16):1224-1226.

      [6]劉敏,牛志勇.腘動脈損傷的早期診斷及顯微外科修復(fù)[J]中華顯微外科雜志,2003,26(2):155-156.

      [7]王海賢,李軍脛骨上段開放性骨折并腘動脈損傷的手術(shù)治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(28):65-66.

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