涂永久，鄭維鋒，劉 冬，謝曉梅

(中國(guó)人民解放軍174醫(yī)院普外科,福建廈門(mén) 361003)

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome,FES)是指脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。其主要癥狀為呼吸困難、低氧血癥、無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀和皮膚黏膜出血點(diǎn)，F(xiàn)ES最常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折后,也見(jiàn)于胰腺炎、脂肪肝、骨髓移植和皮下脂肪切除術(shù)后。FES的發(fā)病率在1%～10%[1]。Muller等[2]發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)骨骨折的患者發(fā)生率為0.9%～2.2%，一旦發(fā)病,病勢(shì)兇險(xiǎn),病死率10%～15%。而腹部手術(shù)中發(fā)生FES未見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)將本院收治的胃癌手術(shù)中并發(fā)肺脂肪栓塞綜合征死亡1例報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 臨床資料

患者，男，57歲，漢族，身高167 cm，體質(zhì)量65 kg，體型勻稱(chēng)，營(yíng)養(yǎng)正常。因“反復(fù)上腹部悶痛不適伴嘔血5個(gè)月”于2010年10月11日入院，期間2次發(fā)生上消化道出血，分別在香港及內(nèi)地2家醫(yī)院治療。既往有高血壓病史1年余。家族史無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：Hb 91 g/L，血脂：2.35 mmol/L，膽固醇：5.73 mmol/L，纖維蛋白原3.0 g/L，胃鏡檢查：賁門(mén)黏膜隆起，表面糜爛。胃鏡活檢病理回報(bào)示：賁門(mén)腺癌。

2 結(jié) 果

入院后經(jīng)胃鏡及病理檢查明確診斷，術(shù)前嚴(yán)格控制血壓，入院后患者血壓始終在正常范圍。完善其他相關(guān)術(shù)前檢查，查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后，于2010年10月16日在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查加賁門(mén)癌根治術(shù)。手術(shù)從11：38開(kāi)始，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中無(wú)明顯出血，但于14：00左右在行胃食管吻合后加固過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)心搏驟停，立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇，并同時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸心臟按壓，經(jīng)全力搶救無(wú)效，于16：23宣布臨床死亡。尸檢結(jié)果，心臟：彌漫性心肌細(xì)胞肥大，心尖部心肌間可見(jiàn)小的瘢痕。冠狀動(dòng)脈左前降支及右冠狀動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊形成，前者斑塊內(nèi)鈣化明顯。二者管腔狹窄均達(dá)Ⅲ級(jí)；肝臟：肝竇擴(kuò)張淤血。彌漫性肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)脂肪空泡，以小空泡為主，散在較大空泡。蘇丹Ⅲ染色以空泡染成桔紅色(封2圖1)。肺臟：肺泡壁毛細(xì)血管和小血管擴(kuò)張淤血，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)少量淡粉染液體。散在肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)脂肪空泡。蘇丹Ⅲ染色，毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)染成桔紅色脂滴，見(jiàn)封2圖2。

3 討 論

FES是外傷骨折等創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制[3]主要有機(jī)械學(xué)說(shuō),即傷處血管破裂脂肪細(xì)胞破裂釋出脂肪小滴進(jìn)入血液循環(huán)引起栓塞;化學(xué)毒素學(xué)說(shuō),即機(jī)體在應(yīng)急狀態(tài)下,血液呈高凝狀態(tài),血中脂肪微粒凝集成大的脂肪球,形成栓子,栓子可隨血液循環(huán)栓塞于肺、腦、心、腎、皮膚、眼等部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。以肺脂肪栓塞為例,由于肺泡壁毛細(xì)血管損傷,肺微循環(huán)障礙,細(xì)支氣管阻塞,造成肺間質(zhì)及肺泡水腫,而肺表面活性物質(zhì)缺乏,引起肺泡萎縮和纖維化,導(dǎo)致肺功能殘氣量減少,肺內(nèi)分流增加;通氣/灌注比例失調(diào);肺順應(yīng)性降低,從而導(dǎo)致呼吸困難和嚴(yán)重的低氧血癥。

張伯勛等[4]建立的動(dòng)物模型結(jié)果顯示，F(xiàn)ES的主要病變?cè)诜?肺部病變是發(fā)生FES的基礎(chǔ)。脂滴和血小板在肺內(nèi)的機(jī)械性阻塞和游離脂肪酸的不良反應(yīng),是FES的發(fā)病原因。

本例尸檢報(bào)告肺及肝臟均發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒，可能脂肪栓子的來(lái)源為門(mén)靜脈系統(tǒng)，最大的可能就是手術(shù)當(dāng)中擠壓大網(wǎng)膜及胃周?chē)闹窘M織。手術(shù)中可以看到胃周及大網(wǎng)膜明顯肥厚。

1970年Gurd[5]提出了FES診斷標(biāo)準(zhǔn),分為主要診斷指標(biāo):皮下出血、呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線“暴風(fēng)雪征”;次要指標(biāo):心動(dòng)過(guò)速、脈率快、高熱、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶上升、血中游離脂肪滴。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上主要指標(biāo)或1項(xiàng)主要指標(biāo)加4項(xiàng)以上次要指標(biāo)即可確診。診斷注意事項(xiàng)：(1)爆發(fā)型FES的潛伏期短。本文所報(bào)道病例是在尸檢報(bào)告中得到確診，發(fā)病時(shí)突然出現(xiàn)心臟搏動(dòng)停止。此例診斷確實(shí)不易。(2)FES最常見(jiàn)于骨折患者,但

也見(jiàn)于其他患者。鑒別診斷：臨床上應(yīng)與休克、腦外傷、呼吸窘迫綜合征鑒別。

目前，尚無(wú)1種藥物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此，均以對(duì)癥治療為主。關(guān)鍵是早期診斷,早期治療[6]。重點(diǎn)糾正低氧血癥,支持肺功能。適當(dāng)應(yīng)用激素,保護(hù)血小板和細(xì)胞微粒體膜的穩(wěn)定性,阻滯由脂肪酸引起的肺部炎癥反應(yīng),降低毛細(xì)血管通透性,防止血流在毛細(xì)血管內(nèi)滯留;高壓氧治療可以提高血氧分壓,糾正組織缺氧,改善心、肺、腦等重要臟器的功能。早期大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍,可以提高治愈的概率[7-8]。

盡管FES是外傷及骨折等創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦有吸脂術(shù)中出現(xiàn)的FES[9]以及結(jié)腸破裂腸內(nèi)容致肺栓塞[10]的報(bào)道，國(guó)外有與手術(shù)相關(guān)的FES的報(bào)道[11]，而本例胃癌手術(shù)中并發(fā)FES死亡的病例實(shí)屬罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)有類(lèi)似報(bào)道。因此，如何防止此類(lèi)事件的發(fā)生是需要關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。作者認(rèn)為術(shù)中輕柔操作，特別是在助手拉鉤過(guò)程中，不能過(guò)分?jǐn)D壓大網(wǎng)膜等脂肪組織。纖維蛋白原及D-二聚體的變化可作為脂肪栓塞的前瞻性檢驗(yàn)指標(biāo),對(duì)預(yù)防性治療的療效觀察也有一定指導(dǎo)意義[12-13]。

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