張 娜

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300052）

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopic pregnanfcy，HP）是一種罕見的宮腔內(nèi)妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同時存在的異位妊娠疾病，臨床極易產(chǎn)生誤診和漏診［1－3］。隨著促排卵治療技術(shù)和輔助生殖技術(shù)越來越多的應(yīng)用，HP的發(fā)生率有不斷上升的趨勢［4］。了解HP的病因，根據(jù)病史、體征及輔助檢查早期診斷、及時治療，對于減少患者出血、保護宮內(nèi)妊娠有重大意義?；仡?010年1月至2011年9月本院收治的8例HP病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年9月本院共收治HP患者8例，年齡28～32歲，平均29.9歲，不孕病史2～5年。6例為繼發(fā)不孕，均由輸卵管因素造成，采用體外受精－胚胎移植技術(shù)受孕。2例為原發(fā)不孕，其中1例為排卵障礙，采用促排卵治療；1例為輸卵管因素，采用體外受精－胚胎移植技術(shù)受孕。經(jīng)統(tǒng)計，宮內(nèi)單活胎6例，孕卵停育2例，血β-HCG均異常升高。B超檢查顯示，8例附件區(qū)均有占位，EP均在輸卵管。1例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，行保守治療。其余7例予手術(shù)治療，其中，6例行腹腔鏡手術(shù)，1例行開腹手術(shù)。

1.2 方法 8例患者術(shù)前均高度懷疑宮內(nèi)孕同時合并異位妊娠，與患者及家屬溝通，6例及時行全身麻醉下腹腔鏡檢查確診輸卵管妊娠并行輸卵管切除術(shù)。1例行硬膜外麻醉下開腹探查，因輸卵管妊娠破裂行輸卵管切除術(shù)，患者腹腔內(nèi)出血700mL。術(shù)后均予保胎治療，7例患者均為輸卵管壺腹部妊娠，術(shù)后病理檢查均證實為輸卵管妊娠。1例為宮內(nèi)孕合并輸卵管間質(zhì)部妊娠，行B超引導(dǎo)下宮外孕囊穿刺抽吸術(shù)，術(shù)后監(jiān)

測血β-HCG及B超，因?qū)m內(nèi)孕卵停育而行清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

6例行腹腔鏡檢查確診并行輸卵管切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時間25～55min，平均37min，術(shù)中出血5～20mL，平均10mL，6例患者中，1例宮內(nèi)孕卵停育同時行吸宮術(shù)，余5例術(shù)后母子平安，其中3例妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)術(shù)，其新生兒狀況良好，另2例現(xiàn)為中期妊娠。1例開腹手術(shù)行輸卵管切除，手術(shù)時間50min，腹腔內(nèi)積血量達700mL，術(shù)中出血30mL，術(shù)后宮內(nèi)妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，新生兒狀況良好；1例為宮內(nèi)孕合并輸卵管間質(zhì)部妊娠，行B超引導(dǎo)下宮外孕囊穿刺抽吸術(shù)，監(jiān)測血β-HCG及B超，因?qū)m內(nèi)孕卵停育行清宮術(shù)，術(shù)后監(jiān)測血β-HCG并予MTX保守治療，血β-HCG逐漸下降，3周降至正常范圍。

3 討 論

3.1 病因分析 國外學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，采用體外受精－胚胎移植后發(fā)生HP的概率為1%～3%［5］。2010年1月至2011年9月本院收治宮外孕患者1 129例，其中HP的患者僅為8例，發(fā)生率為0.71%。HP的發(fā)生多與輸卵管病變有關(guān)，輸卵管病變是體外受精－胚胎移植后發(fā)生EP的最主要因素。本文的8例患者中有7例存在輸卵管病變，充分證實了該點。此外，胚胎移植中的移植液體過快或過多、移植的胚胎靠近輸卵管開口、移植管頂端過深而觸及敏感的宮底部刺激宮縮等，也均可能導(dǎo)致胚胎進入輸卵管而發(fā)生EP。本文的8例患者中，有6例采用體外受精－胚胎移植受孕，而發(fā)生HP。因此，臨床上遇到類似患者，應(yīng)考慮復(fù)合妊娠的可能。

3.2 早期診斷與治療

3.2.1 早期診斷 典型HP通常有四聯(lián)征：腹痛、附件包塊、腹膜刺激征、子宮增大［6］。HP的早期診斷較為困難，常常延誤診斷致患者腹腔內(nèi)大量出血、宮內(nèi)胎兒停育，早期診斷對HP患者非常重要。對體外受精－胚胎移植術(shù)后患者，本院通常進行的早期診斷是行陰道彩色多普勒超聲檢查。在確診宮內(nèi)妊娠的同時，仔細查看患者的雙側(cè)附件區(qū)，如超聲顯示出宮旁異常聲像時，不能只考慮誘發(fā)排卵所致的卵巢增大或黃體囊腫等，更應(yīng)想到合并EP可能。此外，動態(tài)血β-HCG監(jiān)測也是早期診斷的重要手段之一。若血β-HCG過高且B超探查宮內(nèi)僅為單胎妊娠時，應(yīng)高度懷疑HP的存在。當臨床出現(xiàn)腹痛、附件包塊、腹膜刺激、子宮增大四聯(lián)征時更應(yīng)加倍注意。本文8例HP患者中，7例早期診斷明確，及時行腹腔鏡及保守治療，未導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。1例患者來院時已有腹腔內(nèi)出血，該例確診后，立即行開腹探查手術(shù)。該患者因輸卵管破裂，腹腔內(nèi)出血700mL，對側(cè)輸卵管積水行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。8例患者均未輸血治療，足以看出HP早期診斷并及時果斷處理的重要性。

3.2.2 治療 一旦HP診斷明確，宜盡早手術(shù)治療，以避免腹腔大出血，甚至危及生命［7］。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，盡量縮短手術(shù)時間，減少對子宮的刺激。腹腔鏡手術(shù)對妊娠子宮刺激輕微，術(shù)后恢復(fù)快，對維持宮內(nèi)妊娠有一定幫助［8－9］。腹腔鏡的氣腹環(huán)境使手術(shù)空間增大、視野清晰，減少術(shù)中對子宮的機械刺激；子宮不需暴露于空氣中，盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小，比開腹手術(shù)更安全可行，減少了術(shù)后流產(chǎn)、感染、早產(chǎn)的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)對于不孕患者還能起到評估妊娠條件并為再次進行胚胎移植消除不良影響因素的作用［10］。本文8例復(fù)合妊娠患者中，7例行手術(shù)治療。其中，6例行腹腔鏡手術(shù)，僅1例患者腹腔內(nèi)出血較多行開腹探查手術(shù)。因此，HP且宮外妊娠未破裂患者以腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管、術(shù)后對宮內(nèi)妊娠進行保胎治療為宜。

因大多數(shù)HP患者同時有輸卵管病變，且多有一次甚至多次宮外孕病史。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬交代病情，如患者輸卵管嚴重病變，建議切除雙側(cè)輸卵管。本文7例患者中，4例行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，3例行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。因腹腔鏡手術(shù)操作簡單，對子宮刺激小，除1例宮內(nèi)孕卵停育術(shù)中同時行吸宮外，其余6例宮內(nèi)妊娠結(jié)局良好。這表明在HP治療中，腹腔鏡手術(shù)及開腹切除輸卵管手術(shù)對宮內(nèi)妊娠無明顯影響。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)已被越來越多的患者和臨床醫(yī)務(wù)工作者所接受，采用腹腔鏡治療HP將成為該類EP的重要治療手段。

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