杜能強(qiáng),陳 聃 綜述,段成美 審校

(1.重慶市江北區(qū)精神衛(wèi)生中心 400025；2.重慶醫(yī)科大學(xué)2008級(jí)臨床學(xué)院心理衛(wèi)生專業(yè)，重慶400016;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

糖尿病是內(nèi)科多發(fā)病與常見病,近年來發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。由于不能根治，患者一經(jīng)診斷，則需終身控制與治療，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，在一定程度上導(dǎo)致了抑郁癥的發(fā)生，二者間的聯(lián)系已有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。有研究表明，抑郁癥在成年糖尿病患者中的發(fā)病率約是非糖尿病患者的3倍。另一方面，抑郁情緒也會(huì)影響患者血糖控制，導(dǎo)致嚴(yán)重糖尿病相關(guān)心血管疾病發(fā)生[1]。因此，從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，對(duì)患者采取臨床疾病治療的同時(shí)要積極關(guān)注患者的心理健康，重視心理因素對(duì)疾病的相互影響尤為重要。本文就糖尿病與抑郁癥之間的聯(lián)系及治療作一綜述。

1 流行病學(xué)資料

一般認(rèn)為，抑郁癥在普通人群中的發(fā)病率為5.8%,患病率為17.1%，其中男性患病率為7%～12%，女性患病率為20%～25%。抑郁癥的發(fā)病率被認(rèn)為與精神壓力密切相關(guān)，具體表現(xiàn)為精神壓力越大，越容易患抑郁癥。高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等慢性或重大疾病，易使患者情緒郁積，可導(dǎo)致抑郁癥在該類人群中的發(fā)病率顯著升高，如抑郁癥在關(guān)節(jié)炎、心臟病、高血壓及慢性肺疾病患者中的發(fā)病率依次為14.3%、18.6%、16.4%及17.9%[2-4]。

糖尿病是一種因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減輕等癥狀的慢性疾病，可分為1型與2型。隨著人們對(duì)糖尿病認(rèn)知的不斷加深，其作為一類心身疾病逐漸受到重視，其中以抑郁最易在糖尿病患者中合并出現(xiàn)，有研究報(bào)道糖尿病患者中發(fā)生抑郁癥的比例高達(dá)30%[5]。Nouwen[6]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，既往確診的糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于糖耐量異常及隱性糖尿病患者。在一項(xiàng)納入60 869例糖尿病患者為研究對(duì)象的前瞻性調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者抑郁癥的發(fā)病率與其是否具有并發(fā)癥有關(guān)，具體表現(xiàn)為無并發(fā)癥的2型糖尿病患者抑郁癥發(fā)生率相對(duì)正常人群并未顯著改變，而合并相關(guān)并發(fā)癥的2型糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的比例上升至15.2%～19%[7]?？傊捎诟餮芯考{入標(biāo)準(zhǔn)不一，故糖尿病患者合并抑郁癥的發(fā)生率也存在一定偏差，但其均高于正常人群，充分明確了糖尿病患者易合并抑郁癥這一重要觀點(diǎn)。

2 糖尿病發(fā)生抑郁的影響因素

2.1負(fù)性生活事件 尋求變化是人緩解壓力的基本方式之一，但是，如果生活變化過大、過多、過快、持續(xù)時(shí)間過久，就會(huì)造成相應(yīng)的適應(yīng)困難。負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病等均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[8-9]。長(zhǎng)期的不良處境，如家庭關(guān)系破裂、失業(yè)、貧困、持續(xù)2年以上的慢性軀體疾病，也與抑郁發(fā)生有關(guān)。糖尿病作為需長(zhǎng)期控制的慢性疾病，給患者帶來了心理與經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，一些自我調(diào)節(jié)能力較差的患者則很容易發(fā)生抑郁癥。

2.2應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式可以理解為解決問題和減輕事件對(duì)自身影響而采取的各種策略。有研究表明，糖尿病患者有采取消極應(yīng)對(duì)的傾向，而積極應(yīng)對(duì)方式有助于預(yù)防糖尿病的發(fā)生[10]。糖尿病本身作為一種嚴(yán)重的負(fù)性生活事件對(duì)患者起到心理應(yīng)激作用，伴隨病情的發(fā)展，糖尿病患者最終易發(fā)生抑郁癥。因此，患者的生活質(zhì)量、康復(fù)等情況也就明顯受患者各種應(yīng)對(duì)措施的影響，糖尿病患者消極的應(yīng)對(duì)方式必定會(huì)使患者血糖控制不佳或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上又會(huì)促使糖尿病相關(guān)抑郁癥的發(fā)生。

2.3社會(huì)支持因素 社會(huì)支持因素包括來自家庭、朋友、組織團(tuán)體等方面的因素。其中家庭婚姻關(guān)系是人類最重要的社會(huì)支持關(guān)系之一，如果婚姻關(guān)系不和諧，患者將失去穩(wěn)定的社會(huì)支持，有研究則認(rèn)為單身男性與已婚女性發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[11]。此外，經(jīng)濟(jì)地位低也被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)生的重要原因之一，但Eaton[12]通過研究認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位并不是抑郁發(fā)生的影響因素。合并抑郁癥的糖尿病患者，因受疾病影響，其主動(dòng)性往往較差，?；乇苌鐣?huì)活動(dòng)，不主動(dòng)尋求客觀幫助，在一定程度上也加劇了病情的惡化與復(fù)雜化。

2.4性別因素 大量研究認(rèn)為，女性糖尿病者患抑郁癥的發(fā)病率高于男性[13]。但作者認(rèn)為因男性和女性研究的側(cè)重點(diǎn)不同，男女性之間發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素亦是有所差異的。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并冠心病，誤解治療手段，醫(yī)生健康教育無效、言語不當(dāng)、態(tài)度惡劣是女性糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的主要原因，可能與女性傾向于采取消極方式對(duì)待疾病所致，而性功能異常則是男性糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的主要原因。

2.5對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 適當(dāng)?shù)募膊≌J(rèn)知程度有助于糖尿病患者將血糖控制在理想范圍內(nèi)，對(duì)治療糖尿病及抑郁癥均有積極作用。然而，部分對(duì)糖尿病有較深了解的患者，常因過分關(guān)注血糖變化情況，導(dǎo)致其抑郁癥的發(fā)病率明顯高于疾病認(rèn)知程度較低的糖尿病患者。但如果對(duì)糖尿病認(rèn)知程度過于低下，則其理解和接受相關(guān)健康教育程度均較差，不能正確認(rèn)識(shí)控制血糖的重要性，不能及時(shí)處理突然升高的血糖或急性并發(fā)癥，從而導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生率升高。

2.6其他因素 高血糖(糖化血紅蛋白大于或等于8%)被認(rèn)為是2型糖尿病發(fā)生抑郁癥的首要危險(xiǎn)因素，合并其他軀體疾病及治療依從性差也是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。有研究表明，病程延長(zhǎng)和空腹高血糖導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生是通過糖化血紅蛋白升高及軀體并發(fā)癥發(fā)生實(shí)現(xiàn)的[14]。此外，糖尿病合并抑郁癥還被認(rèn)為與家族遺傳具有一定的相關(guān)性。

3 糖尿病與抑郁癥的聯(lián)系

3.1糖尿病引起抑郁癥 糖尿病作為一種需長(zhǎng)期治療的慢性疾病，如患者不能正確對(duì)待與積極治療，容易產(chǎn)生不良情緒，最終可發(fā)展至抑郁[15]。有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激樣物質(zhì)在糖尿病患者體內(nèi)明顯增高，刺激血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長(zhǎng)激素分泌增多，這些變化可最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒[16]。此外，糖尿病的嚴(yán)重程度可能也和抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及程度具有相關(guān)性，如發(fā)現(xiàn)合并大血管并發(fā)癥的糖尿病患者抑郁程度顯著高于無并發(fā)癥的糖尿病患者，因血管病變致下肢疼痛的糖尿病患者抑郁癥狀評(píng)分顯著增高，且糖尿病患者并發(fā)癥越多，其發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)越大[17]。

3.2抑郁癥易引發(fā)糖尿病 抑郁癥患者情緒低落，飲食習(xí)慣不規(guī)律，戶外活動(dòng)減少，治療依從性差，這些因素均能導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病或血糖控制不佳。Eaton等長(zhǎng)期隨訪1 715例抑郁癥患者發(fā)現(xiàn)，其中89例患者為新發(fā)糖尿病，占5.2%，抑郁癥與糖尿病呈現(xiàn)一定程度的相對(duì)危險(xiǎn)性，且還認(rèn)為重度抑郁與糖尿病具有中等程度相關(guān)性。

3.3糖尿病與抑郁癥相互影響 糖尿病患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[18]，且需長(zhǎng)期治療，生理與心理兩方面因素均可使患者情緒低落，從而發(fā)生抑郁癥。抑郁癥的產(chǎn)生必降低患者治療糖尿病的依從性，不能將患者血糖控制在正常范圍之內(nèi)，有研究表明合并抑郁癥的糖尿病患者HbA1c水平顯著高于無抑郁癥的糖尿病患者[19]。

4 糖尿病合并抑郁的干預(yù)措施

4.1建立良好的醫(yī)患關(guān)系 良好的醫(yī)患關(guān)系是所有治療的基礎(chǔ)，是確定治療依從性的關(guān)鍵。而多數(shù)糖尿病患者血糖控制不佳多由治療依從性差所致，尤其對(duì)于合并抑郁癥的糖尿病患者，其在交流溝通方面已經(jīng)存在一定障礙，且本身治療依從性就已受抑郁情緒影響，因此，良好的醫(yī)患關(guān)系在全程治療中尤為重要。在與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，耐心傾聽患者的需求，與患者一起協(xié)商出一套合適的個(gè)性化治療方案。

4.2糖尿病的健康教育 作者認(rèn)為健康教育屬于認(rèn)知行為干預(yù)的一種。國(guó)內(nèi)的健康教育主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)以及用藥指導(dǎo)。但作者現(xiàn)在逐漸認(rèn)識(shí)到糖尿病是一種身心疾病，情緒的好壞直接影響病情的發(fā)展，了解患者的心理需求，有針對(duì)性地開展健康教育可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的精神狀態(tài)，明白既不能過于敏感，又要有足夠的重視，了解糖尿病的危害以及長(zhǎng)期維持治療的重要性。

4.3系統(tǒng)心理干預(yù) 目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于合并抑郁癥的糖尿病患者尚未采用系統(tǒng)的心理治療，對(duì)于出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，快感缺失的患者，可以求助精神科醫(yī)生，幫助其解決情緒問題，從而有利于更好地控制血糖水平。系統(tǒng)的心理治療是指以良好的醫(yī)患關(guān)系為依托，建立醫(yī)護(hù)人員-家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)，再利用各種心理干預(yù)措施緩解患者抑郁情緒，具體包括放松訓(xùn)練、音樂療法、家庭治療、意象對(duì)話技術(shù)等心理治療措施。

4.4藥物治療 糖尿病患者均會(huì)采用藥物控制血糖水平，若治療依從性好，血糖均能控制在正常范圍內(nèi)。此外，有研究報(bào)道抗抑郁藥物除能改善患者抑郁情緒，還有助于血糖濃度調(diào)節(jié)[20-21]。目前，抗抑郁的藥物主要可以分為三環(huán)類(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)及新型選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)。三環(huán)類抗抑郁藥可升高患者血糖水平，增加糖尿病患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；單胺氧化酶抑制劑與硫脲類藥物或胰島素聯(lián)用時(shí)，可導(dǎo)致血糖明顯降低且難以恢復(fù)，并使患者體質(zhì)量增加，因此，上述兩類藥物不主張?jiān)诤喜⑻悄虿〉囊钟舭Y患者中應(yīng)用。5-HT再攝取抑制劑包括氟西汀、帕羅西汀及舍曲林等，在控制抑郁的同時(shí)能夠顯著控制患者血糖水平(空腹血糖可下降30%)，引起患者食欲減退，從而對(duì)控制患者體質(zhì)量及改善糖尿病，被用作治療合并糖尿病的抑郁癥首選藥。

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