韋樹長，蘇 江

(柳州醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院放射科，廣西柳州 545002)

輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢是女性不孕的重要原因，約占女性不孕患者的1/3[1]，選擇性輸卵管造影(selective salpingography，SSG)和經子宮頸輸卵管再通術(transcervical fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR)有較可靠的近、遠期療效和較低的不良反應率已廣泛用于臨床。但FTR只能解決間質部至峽部及壺腹部近端的阻塞，各段輸卵管阻塞可行SSG再通。傳統(tǒng)的SSG采用手工推注對比劑，注射時的壓力憑操作者的感覺而定，其具有壓力及注射流率不恒定等缺點。本院自2007年采用輸液加壓袋輸卵管腔內恒壓注射協(xié)同導絲機械疏通的方法治療輸卵管遠端阻塞，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組36例患者全部來自于本院婦產科的不孕癥患者，年齡26～38歲，平均(33.9±3.1)歲。治療前均經子宮輸卵管造影術確診為輸卵管阻塞壺腹部及以遠阻塞，其中雙側21例，單側輸卵管阻塞15例。所有患者符合以下條件：碘過敏試驗陰性；無生殖道炎癥(活動期)；無凝血功能障礙；胸腹部攝片排除結核??；無心血管、肝、腎疾病。

1.2器械準備 使用Cook公司JAS-2500l輸卵管再通組套1套，雙腔Foley管1根，500 mL混有造影劑的軟塑料瓶生理鹽水1瓶，500 mL輸液加壓袋1套。

1.3方法 再通時間選擇在患者月經干凈3～7 d內進行，常規(guī)膀胱截石位，外陰及宮頸消毒，窺器暴露宮頸，宮頸鉗固定宮頸，插入Foley管行子宮造影， 顯示子宮腔形態(tài)、大小、輸卵管阻塞部位及程度等。將5.5 F導管在“J”形導絲引導下送至子宮角部，撤出導絲，經導管注入3～5 mL對比劑，觀察輸卵管形態(tài)和阻塞情況。再將3 F導管和0.015 Inch的超軟頭導絲一起送至輸卵管阻塞處，不斷調整導絲方向，輕柔地做往返運動，直至導絲通過梗阻段并達到壺腹段近端。然后撤出導絲，再次注入造影劑，觀察輸卵管形態(tài)、通暢度和造影劑在盆腔的彌散情況。如輸卵管顯示通暢，則向輸卵管注入藥物(慶大霉素16萬U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶5 mg和生理鹽水20 mL)。如3 F導管與導絲到達峽部后不能前進，則將3 F導管頭與加壓袋內混有造影劑的軟塑料瓶生理鹽水連接，充氣加壓注入造影劑，壓力范圍為10～26.7 kPa，維持10～30 s，間隔1～2 min，反復2～3次，若顯示輸卵管顯影段延長，將導絲送入機械疏通，3 F導管跟進加壓重復上述操作。一側做完后用同樣方法做對側輸卵管再通治療。注意在操作過程中要不斷地充氣以保證加壓袋的壓力恒定，同時觀察患者的反應，如患者能耐受，可適當增加壓力。如反復2～3次后，輸卵管膨大明顯，造影劑反流，提示粘連阻塞嚴重，可結束手術，向輸卵管內注入同樣藥物。術后留院觀察1 h，口服抗菌藥物預防感染，門診連續(xù)通液3個月。

2 結 果

2.1再通率 36例患者57條輸卵管遠端阻塞，53條插管成功，成功率為93.0%。術后有42條輸卵管導通，左側再通率75%(24/32)，右側再通率72%(18/25)，總的再通率為73.7%(42/57)，有3例因粘連嚴重無法導通而放棄。術后1個月復查有2 例3條輸卵管出現(xiàn)再粘連，為再通的7.1%。

2.2不良反應及并發(fā)癥 33例患者在加壓注射時出現(xiàn)不同程度的下腹疼痛，大多能耐受，當導通后，輸卵管腔內壓力降低，疼痛減輕。5例患者出現(xiàn)心慌、胸悶、血壓下降等人流綜合征癥狀，對癥處理后均能緩解。術中、術后未出現(xiàn)輸卵管穿孔、出血、感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

在輸卵管阻塞中，遠端阻塞占50%以上，傳統(tǒng)治療方法多采用宮腔注射藥物或剖腹手術復通，治療時間長，手術創(chuàng)傷大。而近年興起的腹腔鏡、宮腔鏡下或利用高壓注射器在DSA下向宮腔內加壓注射等一些方法，需要特定的設備，費用高、操作復雜、費時。作者采用輸卵管腔內恒壓注射協(xié)同導絲機械疏通術治療輸卵管遠端的阻塞，把SSG與FTR的優(yōu)勢結合起來，簡化操作，提高了效率，大幅度降低了成本費用。

3.1輸卵管腔內生理 正常輸卵管與腹腔相通，有研究表明[2]正常子宮輸卵管灌注壓力(TPP)范圍一般在40～66 kPa。當輸卵管出現(xiàn)痙攣、膜性粘連、黏液阻塞或纖維性粘連等情況時，就會導致輸卵管阻塞[3]。當雙側輸卵管因炎癥粘連閉塞后，與腹腔通道被阻斷，宮腔內壓力增高，TPP值亦增高，該值越高則表明輸卵管阻塞程度越嚴重。但目前的研究對宮腔及輸卵管所能承受的最大壓力尚無定論。Siegler等[4]研究一項治療指南稱常規(guī)宮腔鏡液體膨宮壓力約10.66～21.33 kPa，輸卵管通氣試驗所用CO2壓力、HSG高壓注射壓力不超過26.7 kPa，不至于使閉塞封閉的輸卵管爆裂。因此，作者在治療中壓力袋的最高壓力限值為26.7 kPa是安全有效的。

3.2治療機制及優(yōu)越性 輸卵管阻塞性常用的復通方法有輸卵管通水、常規(guī)子宮輸卵管造影、高壓注射法子宮輸卵管造影和導絲介入。輸卵管通水只靠醫(yī)生主觀感覺、注藥阻力和經驗來判斷，有一定的盲目性和假象。常規(guī)子宮輸卵管造影可由于術中輸卵管痙攣、 黏液栓塞等原因引起高達30%的假性不通[5]。而高壓注射法子宮輸卵管造影是增加子宮腔的壓力使阻塞的輸卵管導通，但輸卵管腔內的壓力變化可受子宮角部肌肉和輸卵管近端肌肉痙攣阻力的影響，而且宮腔內壓力的上升是有限的。單純導絲介入的缺點是不能到達梗阻的遠端。輸卵管腔內恒壓注射協(xié)同導絲機械疏通術則克服了以上方法的缺點，術中先用導絲機械性疏通近端梗阻，然后將導管插至輸卵管內加壓注射造影劑，使造影劑直接到達輸卵管，增加管腔內壓力，注液壓力可高于常規(guī)通液壓力幾倍，甚至幾十倍，粘連在壓力的作用下被沖開，使其達到疏通管腔的作用。治療中作者通過觀察加壓袋上壓力表的壓力值來靈活控制注射時的壓力極限和維持時間等，既防止了壓力過低造成的疏通作用差的缺點，又防止了壓力過高會造成輸卵管破裂的可能性。另外，從經濟的角度考慮，輸液加壓袋相對于高壓注射器來說其價格較為低廉且可重復使用。

3.3臨床價值 輸卵管的遠端迂曲、柔軟、活動度大，微導絲難于通過迂曲的管腔到達梗阻部位，即使導絲到達了梗阻部位，也常常不能完成再通，甚至會對近端的輸卵管內膜造成一定的損傷，且發(fā)生管壁穿孔及出血的可能性增加。因此，遠端粘連積水過去認為是介入手術的禁忌證[6]，只能用腹腔鏡進行松解。手術分離則因技術復雜、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥和復發(fā)粘連、再阻塞率高而不能普及應用。而本文采用管腔內恒壓注射技術突破了此禁區(qū)，先用導絲解決近端的阻塞，再通過液體的壓力鈍性分離粘連的遠端，總的復通成功率達73.7%，高于國內文獻[7]報道采用其他介入治療方法獲得56.1%的再通成功率。

3.4安全性分析 雖然作者采用此方法獲得了較高的再通率，但早期入選的病例均有嚴格的適應證控制，多為粘連時間短、程度輕的患者，粘連時間長、程度重者不宜用此術。長期的慢性炎癥因淋巴細胞浸潤，組織產生相應的纖維化而管壁增厚，常與卵巢或闊韌帶后葉形成不同程度的粘連，輸卵管的順應性差，粘連處難以分離，如強行加壓則極易造成穿孔。另外，術中常見的反應是下腹部疼痛，主要是加壓時輸卵管擴張引起，一般是隨著壓力的增加而加劇。作者的經驗是加壓時壓力要避免急劇變化，應緩慢、階段性上升，先低壓后高壓，讓患者有一個適應的過程，而且壓力上限值不能超過26.7 kPa，這樣可提高患者的耐受性，減輕痛疼，也避免了輸卵管穿孔的可能。如出現(xiàn)穿孔，應立即停止操作，密切監(jiān)測患者生命體征，通常無特殊處理，因為目前尚未見穿孔后導致嚴重情況發(fā)生的報道。

總之，恒壓注射協(xié)同導絲機械疏通術治療輸卵管遠端阻塞既能準確控制壓力，又提高了遠端梗阻的復通率，是一種簡便、安全、有效的方法，但需嚴格掌握輸卵管再通術的適應證、禁忌證和提高操作技術。

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