陳建海，趙瀾濤，王永宏

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院胸外科 222006)

胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，其發(fā)生率約占原發(fā)縱隔腫瘤的21.5%，僅次于畸胎類及神經(jīng)源性腫瘤，排在第3位[1]。胸腺瘤均起源于胸腺的上皮細胞，其生物學(xué)行為表現(xiàn)為潛在惡性，細胞形態(tài)學(xué)缺乏惡性特征，同時部分胸腺瘤患者合并有重癥肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血等癥狀，因此，增加了胸腺瘤診斷、治療的復(fù)雜性及難度。本院自2004年1月至2010年12月共收治39例胸腺瘤患者，采用Masaoka分期法[2]對其進行了臨床分期，并采取外科手術(shù)治療，術(shù)后部分患者行輔助放療。探討胸腺瘤病理分期、手術(shù)治療對其預(yù)后的影響，并就胸腺瘤的診斷、外科治療及預(yù)后進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例，其中男23例，女16例，年齡20～68歲，平均(42±11)歲。作者采用目前臨床上應(yīng)用最廣泛的Masaoka分期法[2]對全組39例患者進行分期：Ⅰ期(腫瘤包膜完整，沒有肉眼及鏡下包膜受侵證據(jù))11例，Ⅱ期(腫瘤侵犯包膜或縱隔胸膜及縱隔脂肪組織、或鏡下侵犯包膜)17例，Ⅲ期(肉眼下腫瘤侵犯心包、肺、上腔靜脈、大血管)8例，Ⅳ期(腫瘤擴散在胸腔內(nèi)、發(fā)生胸膜或心包種植性轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移)3例。其中9例合并重癥肌無力者根據(jù)Osserman分型[3]分為:Ⅰ型(眼肌型)5例，Ⅱa型(輕度全身型)3例,Ⅱb型(中度全身型)1例，無Ⅲ型(重度激進型)及Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)病例。2例伴有不同程度上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)，1例合并單純紅細胞再生障礙性貧血。

1.2臨床診斷 多無特異性臨床表現(xiàn)，部分患者可有咳嗽、胸痛、胸悶、心悸氣短、聲音嘶啞等癥狀，偶見上腔靜脈壓迫表現(xiàn)。合并重癥肌無力者可有眼瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難等表現(xiàn)，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀。由于胸腺瘤無特異性的表現(xiàn)，因而對于有上述非特異性臨床表現(xiàn)的就診患者應(yīng)考慮胸腺瘤可能。胸部X線片?？梢娗吧峡v隔內(nèi)圓形或類圓形異常腫塊影，可突向一側(cè)胸腔。而普通胸部X線片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的可疑患者，需進一步行胸部CT檢查，胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)胸部X線片檢查不易發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，并能夠進一步明確其大小、位置、范圍、有無外侵等情況。它對于鑒別侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺瘤提供了重要的依據(jù)，對腫瘤侵犯縱膈、肺、心包等亦有較高的診斷價值[4]。胸腺瘤在胸部CT檢查時顯示，大部分胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔內(nèi)圓形或類圓形腫塊陰影，非侵襲性胸腺瘤邊緣清晰、密度均勻；侵襲性胸腺瘤表現(xiàn)為邊緣不整、可有分葉狀表現(xiàn)，并與周圍組織界限不清。而MRI檢查多用于進一步明確腫瘤與大血管的關(guān)系。

1.3治療方法 全組患者均充分術(shù)前檢查與準備后行手術(shù)治療。對于合并有重癥肌無力患者，術(shù)前均應(yīng)用激素和溴吡斯的明藥物控制癥狀，選擇最佳時機進行手術(shù)治療。所有患者均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中麻醉時應(yīng)適當(dāng)減少肌肉松弛藥用量。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、大小、病變外侵情況以及與周圍臟器的關(guān)系，分別采用不同手術(shù)徑路。其中采用經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)26例，胸前外側(cè)切口手術(shù)11例(包括加用橫斷胸骨切口3例)，后外側(cè)切口手術(shù)2例。手術(shù)盡可能完全切除腫瘤及胸腺，并常規(guī)清掃前縱隔脂肪組織。8例侵及心包者行心包部分切除術(shù)，5例侵及肺組織者行受侵肺組織楔型切除術(shù)，3例侵犯無名靜脈者行血管成形術(shù)處理。39例胸腺瘤患者中完全切除35例，姑息性切除4例，不能根治的原因大多是因為腫瘤侵犯大血管或與重要臟器關(guān)系緊密而無法全部切除，對于術(shù)中殘留組織予以銀夾標記，以利于術(shù)后準確定位補充放療。全組患者手術(shù)結(jié)束，全部立即轉(zhuǎn)入ICU嚴密觀察、監(jiān)護治療，術(shù)前合并重癥肌無力者嚴格按照重癥肌無力治療原則進行處理，待病情完全平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房直至痊愈。28例浸潤性胸腺瘤(Masaoka分期Ⅱ期以上者)中有22例術(shù)后接受了輔助放射治療。

2 結(jié) 果

本組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理分型按WHO標準[5]分為：A型(髓質(zhì)型)4例，AB型(混合型)9例，B型(皮質(zhì)型)19例，C型(胸腺癌)7例。4例患者于術(shù)后24～72 h內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無力危象，立即予以呼吸機輔助呼吸，以及應(yīng)用激素、抗膽堿酯酶藥物等綜合治療措施，經(jīng)5～12 d治療后癥狀逐漸緩解并成功脫機，均于術(shù)后9～30 d治愈出院。39例患者中有22例患者(全部為Masaoka分期Ⅱ期以上者)術(shù)后早期接受了放射治療，4例患者接受了放療聯(lián)合化療治療。術(shù)后隨訪1～7年。6例患者術(shù)后2～6年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或胸膜、肺組織轉(zhuǎn)移，均為首次手術(shù)時Ⅲ期或Ⅳ期患者，包括4例姑息性切除病例，均給予進一步綜合治療。術(shù)后1～3年死亡3例，4～7年死亡6例，死亡的主要原因是胸腺瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。依據(jù)Masaoka分期統(tǒng)計5年生存率分別為Ⅰ期90.9%，Ⅱ期82.3%，Ⅲ期62.5%，Ⅳ期33.3%。

3 討 論

胸腺瘤具有潛在惡性傾向,并且在形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為及臨床表現(xiàn)方面差異較大，因此，僅從影像學(xué)檢查很難準確判斷其良、惡性質(zhì)。影像學(xué)顯示有分葉狀腫塊在短期內(nèi)明顯增大并伴有胸腔或心包積液者，多數(shù)為惡性胸腺瘤。即便各項檢查結(jié)果提示為良性胸腺瘤可能，也可以隨著腫瘤的不斷生長壓迫鄰近器官而產(chǎn)生不良癥狀。所以，多數(shù)學(xué)者認為胸腺瘤一經(jīng)確診，無論其良、惡性質(zhì)，所有能耐受手術(shù)者均應(yīng)盡早手術(shù)治療,手術(shù)切除是胸腺瘤的首選治療方法[6]。由于胸腺瘤的生物學(xué)行為較胸腔的其他惡性腫瘤進展緩慢,所以，部分病期相對較晚的惡性胸腺瘤，也可以有機會被成功地手術(shù)切除，并結(jié)合放、化療而獲得較好的治療效果。胸腺瘤首次手術(shù)是否能夠完全切除對預(yù)后非常重要，是影響預(yù)后的重要因素，所以，首次手術(shù)應(yīng)盡可能最大限度完全切除腫瘤及胸腺，以及受侵的胸膜、肺組織、心包等，清掃前縱隔脂肪組織[7]。手術(shù)進胸后首先應(yīng)探明腫瘤是否有外侵情況，尤其注意與心包、無名靜脈、鎖骨下靜脈及膈神經(jīng)等的關(guān)系。如果腫瘤已侵犯心包，應(yīng)盡早切開心包，這樣可以進一步確切地了解腫塊與主動脈壁和心肌的關(guān)系，而且可以初步估計心包內(nèi)、外上腔靜脈受累的程度。從心包內(nèi)處理可以盡可能地切除干凈受侵犯的心包，但要注意動作輕柔，保護好心肌和大血管，以防止循環(huán)意外發(fā)生。手術(shù)中應(yīng)盡可能保護好膈神經(jīng)，避免意外損傷。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)膈神經(jīng)已經(jīng)受侵，判斷患者能耐受一側(cè)膈神經(jīng)切除對呼吸的影響，且又能行根治性切除則可切除一側(cè)膈神經(jīng)；但是雙側(cè)膈神經(jīng)損傷會嚴重影響呼吸功能，所以，術(shù)中應(yīng)盡量避免，若胸腺瘤已經(jīng)侵犯到雙側(cè)膈神經(jīng)，則只能行腫瘤姑息性切除。當(dāng)腫瘤侵犯上腔靜脈或無名靜脈時，則可行靜脈成形術(shù)或置換術(shù)；當(dāng)腫瘤侵犯到肺葉邊緣時，可以用切割縫合器切除受侵犯的肺組織，只有當(dāng)腫瘤侵犯到肺門或者肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移時才考慮行肺葉切除術(shù)。對于無法切除的部分殘留組織，應(yīng)用銀夾標記出位置和范圍，以利于術(shù)后準確定位補充放療。由于胸腺的解剖和胚胎學(xué)特點，有存在異位胸腺、迷走胸腺組織的可能，因此，即使是包膜完整的較小胸腺瘤，也應(yīng)完全切除胸腺，并清掃前縱隔脂肪組織，最大限度地防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和提高遠期療效[8]。

胸腺瘤手術(shù)切口的選擇存在一定爭議，選擇合適的切口是手術(shù)成功的重要前提。因此，胸腺瘤手術(shù)選擇切口的基本原則是：創(chuàng)傷宜小、視野開闊、顯露良好、便于操作。經(jīng)胸骨正中切口行胸腺瘤切除術(shù)是胸腺瘤的標準手術(shù)方式[9]。此入路可以充分顯露整個前縱膈，并可兼顧左右胸腔，便于施行擴大胸腺切除術(shù)，而且一旦發(fā)生大血管損傷等意外情況時可迅速控制并方便處理。因此，對于雙側(cè)腫瘤特別是較大腫瘤、侵襲性胸腺瘤及合并重癥肌無力者非常適用。前外側(cè)切口及腋下小切口具有切口隱蔽美觀、生理干擾小的優(yōu)點，也可以達到較好的顯露，但是對于術(shù)者的技術(shù)要求較高，并且徹底切除腫瘤及胸腺、清掃前縱隔脂肪組織較為困難，所以，須嚴格掌握其適應(yīng)證。后外側(cè)切口雖然方便徹底切除腫瘤及胸腺組織、清掃前縱隔脂肪，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，僅適用于術(shù)前診斷不明或縱隔內(nèi)器官、組織嚴重受侵犯者。隨著微創(chuàng)外科觀念的推廣和技術(shù)的逐漸發(fā)展成熟，胸腔鏡下胸腺瘤手術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用。選取適合病例行VATS手術(shù)，經(jīng)統(tǒng)計在完整切除率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、遠期療效等方面均與傳統(tǒng)手術(shù)入路比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。VATS已被接受為安全有效的胸腺瘤手術(shù)術(shù)

式，并且在胸腺瘤手術(shù)中所占比例有逐年增加的趨勢[10]。

胸腺瘤手術(shù)的圍術(shù)期處理是保證手術(shù)安全性、降低手術(shù)死亡率的關(guān)鍵。胸腺瘤尤其是合并重癥肌無力患者的病情復(fù)雜，手術(shù)難度大且風(fēng)險高，術(shù)后易發(fā)生重癥肌無力危象。所以，要求術(shù)前必須充分準備，調(diào)節(jié)抗膽堿酯酶藥物劑量、激素劑量至最低維持水平，再選擇最佳時機行手術(shù)治療。術(shù)后為防止重癥肌無力危象的發(fā)生，可按術(shù)前用藥規(guī)律服用抗膽堿酯酶藥物。嚴密觀察病情變化，加強各項護理工作，備好呼吸機及氣管切開包，一旦發(fā)生危象，盡早行氣管切開予以呼吸機輔助呼吸。及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，有利于麻痹呼吸肌的功能盡早恢復(fù)。同時早期應(yīng)用激素，能有效恢復(fù)呼吸功能，盡早脫離呼吸機。術(shù)后藥物劑量應(yīng)隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸減量。

胸腺瘤術(shù)后的輔助放射治療已得到充分肯定，多數(shù)學(xué)者認為術(shù)后輔助放療可以有效地減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，減緩?fù)砥谀[瘤的發(fā)展，延長患者生存期。對于Ⅰ期患者中腫瘤較大和粘連者，雖然已經(jīng)行根治性切除術(shù)，也建議術(shù)后行輔助放療治療。而對于Ⅱ期以上的胸腺瘤患者應(yīng)常規(guī)行術(shù)后輔助放射治療，特別是部分手術(shù)中腫瘤有殘留的患者，可以通過術(shù)后輔助放療殺滅殘留的腫瘤細胞和胸腺組織，有效緩解手術(shù)后重癥肌無力癥狀，大大降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率、顯著延長患者的生存期，取得了良好的治療效果。因此，對于浸潤性胸腺瘤(Masaoka分期Ⅱ期以上者)患者術(shù)后常規(guī)給予輔助放射治療，應(yīng)成為胸腺瘤標準治療的重要部分。

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