周智永 龐 康 鄧 斌

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 寧夏銀川 750021)

聲帶麻痹是耳鼻咽喉科較為常見癥狀，常引起聲嘶、誤咽、嗆咳。雙側(cè)聲帶麻痹還可造成喉阻塞，危及患者的生命。為了進一步了解聲帶麻痹的原因，以便作出較為正確的臨床診斷及治療，對我科2000年1月～2010年12月143例確診為聲帶麻痹患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

143例患者中，男82例，女61例;年齡18～84歲，平均46歲。病程1天～3年，平均7個月。所有患者主要癥狀為聲嘶，其中10例患者伴有劇烈活動及感冒后感覺呼吸困難。143例中，單側(cè)聲帶麻痹133例，其中左側(cè)麻痹84例，右側(cè)聲帶麻痹49例;雙側(cè)聲帶麻痹10例。麻痹的聲帶位于旁正中位者106例，正中位41例，中間位6例。

所有患者均詳細詢問病史，除進行常規(guī)耳鼻咽喉專科檢查(包括間接鼻咽鏡、間接喉鏡、硬管喉鏡和纖維喉鏡)外，還行甲狀腺B超、胸片檢查，必要時行頭顱及胸部CT掃描、纖維喉支氣管鏡、纖維胃鏡、食道吞鋇攝片等檢查。

2 結(jié)果

由腫瘤及占位病變引起聲帶麻痹共有52例，占36．4%。其中頭頸腫瘤及占位性病變21例，包括:甲狀腺病變9例(癌5例、良性病變4例)、鼻咽癌5例、顱底腫瘤4例(中耳癌2例、頸靜脈球體瘤1例、頸靜脈孔區(qū)占位病變1例)、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤1例、下咽癌1例、頸部淋巴瘤1例;胸腔和縱隔腫瘤及占位病變31例，其中原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺癌18例、食管癌8例、高血壓心臟病心室肥大3例、縱隔惡性腫瘤1例、主動脈假性動脈瘤1例。

由手術(shù)損傷引起聲帶麻痹有38例，占26．6%。其中肺部手術(shù)13例、甲狀腺手術(shù)11例、食管手術(shù)8例、縱隔及心臟血管手術(shù)3例、顱腦手術(shù)1例、頸部迷走神經(jīng)鞘瘤1例、胃賁門癌手術(shù)1例。

由創(chuàng)傷引起的8例，占5．6%，其中頸部外傷6例，顱腦外傷2例;腦血管意外引起聲帶麻痹共有7例，占4．9%，其中腦梗塞4例，腦出血3例;氣管插管引起的6例，占4．2%。頸、胸結(jié)核引起的聲帶麻痹5例，占3．5%，4例為肺結(jié)核并肺門淋巴結(jié)核，1例為肺結(jié)核并頸淋巴結(jié)結(jié)核。鼻咽癌放療后發(fā)生聲帶麻痹5例，占3．5%，聲帶麻痹發(fā)生在鼻咽癌放療后1～13年，3例為雙側(cè)聲帶麻痹，2例為單側(cè)聲帶麻痹。鼻咽、喉及胸部CT均未證實為鼻咽癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移，亦無其它并發(fā)癥。不明原因引起的聲帶麻痹22例，占15．4%。

3 討論

聲帶麻痹是指喉肌運動神經(jīng)功能紊亂所引起的聲帶運動障礙，也稱喉麻痹(laryngoparalysis)［1］。支配聲帶的神經(jīng)行程較長，從顱內(nèi)經(jīng)頭頸部一直到胸腔，沿途各種病變都能導致聲帶麻痹，所以病因繁多。

本組143例患者中，左側(cè)麻痹84例，右側(cè)聲帶麻痹49例，左側(cè)聲帶麻痹的發(fā)病率較右側(cè)聲帶高。這是因為左側(cè)喉返神經(jīng)行徑長，又多暴露于好發(fā)病變的組織和器官，故左側(cè)聲帶麻痹的發(fā)病率較右側(cè)聲帶多1倍左右［1］。本組病例中，麻痹的聲帶位于旁正中位者106例，正中位41例，中間位6例，均有外展肌麻痹，與伍啟剛等［2］和趙寧軍等［3］報告一致。喉返神經(jīng)分二支入喉，前支較粗大，有厚髓鞘，忍受性較強，分布于內(nèi)收肌;后支較細，髓鞘薄，易發(fā)生變性，分布于外展肌。故當喉返神經(jīng)受損時，外展肌最易出現(xiàn)麻痹［4］。

從文中結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，以頭頸部及胸部腫瘤及占位病變?yōu)椴∫蛘哒嫉谋壤罡?。本組7例患者以聲嘶為首發(fā)癥狀就診，占4．9%(7/143)，最后診斷為惡性腫瘤，其中肺癌4例，甲狀腺癌2例，縱隔惡性腫瘤1例。為此，提醒臨床醫(yī)師在尋找聲帶麻痹發(fā)病原因時，應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能。仔細檢查咽反射是否存在，是否合并其他腦神經(jīng)損傷的體征，如軟腭有無麻痹，伸舌是否偏斜，聳肩是否障礙等。如合并其他腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)，提示迷走神經(jīng)高位病變。進行相關(guān)檢查，逐一排查可能存在的惡性腫瘤，盡早明確診斷。占第2位的是手術(shù)損傷類。由于手術(shù)損傷引起的聲帶麻痹有38例，占26．6%，其中甲狀腺等頸部手術(shù)以及胸部手術(shù)是由于損傷或牽拉喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹;1例腹部手術(shù)后引起聲嘶，檢查為聲帶麻痹，推測手術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)的可能性大。

腦血管意外是導致中樞性聲帶麻痹的重要原因，本組病例中腦血管意外7例，占4．9%，其中腦梗死4例，腦出血3例。值得注意的是本組病例中有2例多發(fā)腦梗死患者就是以聲嘶作為唯一癥狀就診。本組另有2例患者因顱腦外傷而損傷迷走神經(jīng)，導致聲帶麻痹。其實腦外傷引起聲帶麻痹并不少見，只是因為聲帶麻痹被腦內(nèi)病變所致其他重要神經(jīng)系統(tǒng)的病變所掩蓋而被忽視，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

本組鼻咽癌放療后發(fā)生聲帶麻痹5例，放療后聲帶麻痹雙側(cè)多見，考慮為放射線的遲發(fā)性損害。而單側(cè)聲帶麻痹患者的頸部纖維組織增生明顯，可能為周圍組織纖維化壓迫喉返神經(jīng)所致。目前，由于對鼻咽癌放療后喉返神經(jīng)麻痹尚無特異性治療方法，因此，對鼻咽癌患者放療野的設(shè)計以及分割劑量總劑量應(yīng)予以充分考慮，在不造成腫瘤遺漏的前提下最大可能地保護周圍重要的器官組織。同時，對鼻咽癌患者放療后應(yīng)長期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹癥狀應(yīng)及時治療，以防病變進一步發(fā)展［5］。

氣管插管引起的6例聲帶麻痹，分析原因可能是由于手術(shù)中操作、固定不當，氣囊壓迫時間過長或壓力過大所致，因此操作時應(yīng)當熟練、仔細、輕柔。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有時可能被誤診為聲帶麻痹，動態(tài)喉鏡，喉肌電圖和喉CT掃描是診斷杓狀軟骨脫位最有用的方法。動態(tài)喉鏡可以辨別聲帶的平面和聲門關(guān)閉情況，在所有的杓狀軟骨脫位的患者，患側(cè)與健側(cè)聲帶都不在一個平面，通過觀察兩側(cè)聲帶水平位的差別(差別在1mm)，能夠提出臨床診斷。喉肌電圖可以顯示喉肌正常的神經(jīng)支配，有助于鑒別聲帶麻痹與杓狀軟骨脫位。高分辨CT掃描可以顯示杓狀軟骨脫位［6］。

5例頸、胸結(jié)核引起的聲帶麻痹，占3．5%，其中1例被誤診達1年之久。發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)及時行胸片、CT檢查、PPD試驗、痰涂片及培養(yǎng)，最好是活檢，以便及時確診治療，避免誤診。少數(shù)聲帶麻痹者病因不明，可能是原發(fā)灶太小或太隱蔽，目前的檢查手段難以發(fā)現(xiàn)，或者可能因病毒感染所致。對于聲帶麻痹患者，應(yīng)該引起高度的重視，盡可能找到引起聲帶麻痹的原因，對于暫時找不到原因的患者，要密切隨訪觀察［7］。

聲帶麻痹是一個疾病的癥狀，而不是一個獨立的疾病，在臨床上通過纖維鼻咽喉鏡或硬式喉鏡，可以明確診斷聲帶麻痹。聲帶運動受限、固定并不都是聲帶麻痹，需與喉肌肌病性癱瘓、癔病性失音、環(huán)杓關(guān)節(jié)固定、炎癥和脫位等疾病鑒別。喉肌肌病性癱瘓，包括重癥肌無力、用聲過度、喉部炎癥等，表現(xiàn)為嗓音低沉，說話費力，不能持久。喉鏡下可見聲帶運動正常，聲門裂呈輕半月形裂隙，最大發(fā)音時間縮短。癔病性失音多見于青年女性，癥狀是失音，但咳嗽、哭聲正常。環(huán)杓關(guān)節(jié)固定、炎癥和脫位，客觀的檢查鑒別方法有喉肌電圖，動態(tài)喉鏡也可作為鑒別的工具［1］。

一般根據(jù)吸氣和發(fā)音時，聲帶所處中間位、旁正中位、外展位及聲帶緊張度，判斷是單純喉返神經(jīng)麻痹，還是喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)同時麻痹，但是Koufman通過對26例連續(xù)就診的單側(cè)聲帶麻痹的患者，進行纖維喉鏡和喉肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)不能通過麻痹聲帶的位置來判定神經(jīng)損傷的水平［8］。聲帶麻痹作為臨床常見癥狀，其病因多種多樣，臨床醫(yī)師一定要冷靜分析，仔細檢查，作出正確診斷，以便及時有效救治。

［1］ 劉兆華．現(xiàn)代喉外科學［M］．北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2005．109－113

［2］ 伍啟剛，戴熙善，李 菊．老年單側(cè)聲帶麻痹病因分析(附51例報告)［J］．臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(6):524

［3］ 趙寧軍，祝江才，孫臻鋒，等．368例聲帶麻痹病因分析［J］．聽力學及言語疾病雜志，2005，13(2):105

［4］ 卜國鉉，樊 忠．耳鼻咽喉神經(jīng)外科學［M］．吉林:吉林科學技術(shù)出版社，1992．195 －201

［5］ 李杰恩，黃光武，周 永．鼻咽癌放療后聲帶麻痹5例報告［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2001，18(1):53

［6］ 于 萍，王榮光．嗓音疾病與嗓音外科學［M］．北京:人民軍事出版社，2009．170 －171

［7］ 于德先．46例聲帶麻痹患者的病因分析與隨訪［J］．山東大學耳鼻喉眼學報，2009，23(1):50

［8］ Koufman JA ，Walker FO，Johari JM．The cricothyroid muscle does not influence vocal fold position in laryngeal paralysis［J］．Laryngoscope，1995，105:368 －372