急性腦梗死90例在卒中單元溶栓治療的護理

陳燕琴，徐 敏，楊紅燕

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%［1］，理想的治療方法是早期再通閉塞血管［2］，最新的循證醫(yī)學依據(jù)均提示溶栓治療是目前治療急性腦梗死唯一有效的手段［3］，中國急性腦梗死診治指南建議急性腦卒中患者要盡早收入卒中單元，4.5h內給予注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rt－PA）靜脈溶栓治療［1］。卒中單元是目前治療腦血管疾病最有效的治療模式之一［4］，對患者在傳統(tǒng)藥物治療的基礎上，采用心理治療、營養(yǎng)調理、肢體康復和健康教育等綜合治療方法。為使患者能夠快速得到完善的專業(yè)治療，2010年4月至2011年8月，本院在急診評估－卒中單元快速溶栓的模式下，對90例急性腦梗死患者行溶栓治療，效果良好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010規(guī)定的溶栓標準［1］，其中男62例、女28例；年齡29～80歲，平均68歲；一側肢體肌力下降70例，完全偏癱20例；伴意識障礙5例，伴失語或口齒不清20例?；颊呔炇鹑芩ㄖ橥鈺笤跁r間窗內進行溶栓治療。

1.2 溶栓方法 使用rt－PA總劑量0.9mg／kg，首次劑量0.09mg／kg，1min內靜脈注射，剩余量在60min內微泵靜脈注射完。

1.3 結果 90例溶栓治療后，4例出現(xiàn)癥狀性腦出血，其中2例因腦疝死亡；15例顱外出血；2例腦水腫；除死亡病例，其余88例臨床癥狀得到恢復和明顯好轉后出院。

2 護 理

2.1 溶栓前護理

2.1.1 急診評估 急診接到急性腦梗死患者后，快速評估，確認發(fā)病時間，如患者在超早期治療時間窗4.5h內、有溶栓指征，立即電話通知卒中隊伍，包括卒中醫(yī)生和護士、急診專職護工，啟動院內卒中應急流程，開通溶栓綠色通道。

2.1.2 卒中單元準備 卒中單元辦公班護士接到電話后，詢問患者情況，立即報告護士長或責任組長及責任護士。護士長或責任組長立即調配床位，檢查各項工作落實情況。責任護士明確分工，護士A備好心電監(jiān)護儀、吸氧及吸痰裝置、微量泵、耳溫儀等設備，保證各儀器處于應急狀態(tài)；護士B備好等滲鹽水500ml，rt－PA 20mg 4瓶于室溫下復溫，同時準備好靜脈穿刺用物、微量法測血糖用物等。

2.1.3 溶栓準備 患者入病房后，護士A立即給患者吸氧，評估血壓、心率、呼吸、體溫；護士B立即開通2條靜脈通路，等滲鹽水500ml靜脈滴注，微量法測血糖；責任組長評估患者意識、瞳孔，并詢問患者體重。待醫(yī)生排除溶栓禁忌證、家屬簽字同意溶栓后，護士A遵醫(yī)囑行溶栓治療，做好病情觀察并記錄，同時做好宣教工作。

2.2 溶栓護理

2.2.1 監(jiān)測血壓 急性腦梗死患者70%有高血壓［5］，血壓適當升高可以保證腦組織有穩(wěn)定的血流量，溶栓前血壓＜180／110mmHg一般不使用降壓藥，以免加重腦梗死，血壓＞185／110mmHg，是導致溶栓出血的主要危險因素，不宜溶栓［6］。溶栓后監(jiān)測血壓變化，最初2h每15min監(jiān)測1次，隨后6h每30min監(jiān)測1次，此后16h每60min監(jiān)測1次，直至24h后視病情變化進行監(jiān)測。溶栓后24h內使血壓維持在＜220／120mmHg，血壓＞220／120mmHg，報告醫(yī)生及時降壓治療，防止繼發(fā)性出血。本組6例溶栓前血壓＞180／110 mmHg，遵醫(yī)囑予壓寧定針10mg靜脈注射，再予壓寧定針100mg加入等滲鹽水30ml緩慢微泵靜脈注射，根據(jù)血壓調節(jié)速度，5～15min后測血壓＜180／110mmHg行溶栓治療，均好轉出院；2例溶栓前血壓＜90／60mmHg，遵醫(yī)囑予萬汶液、林格氏液靜脈滴注補充血容量，血壓＞90／60mmHg后再予溶栓治療，好轉出院。

2.2.2 控制血糖 急性腦梗死患者血糖增高與原有糖尿病或應激反應有關。高血糖和低血糖都能加重缺血性腦損傷，導致患者預后不良［6］。研究證明高血糖是造成不良預后的一個獨立因素，如擴大梗死面積、增加出血率、提高急性期患者死亡率等［7］。本組14例溶栓前血糖＞140mg／dl，遵醫(yī)囑予常規(guī)型優(yōu)泌林胰島素針4～6IU皮下注射后再行溶栓治療，溶栓后每2h監(jiān)測血糖1次，血糖控制在＜140mg／dl；76例患者溶栓前血糖＜140 mg／dl，每6h監(jiān)測血糖1次，24h后視血糖變化進行相關監(jiān)測。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.3.1 顱內出血 文獻報道［8］rt－PA 靜脈溶栓治療并發(fā)顱內出血率為6%。因此，對患者溶栓治療24h內加強觀察，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫或進行性意識障礙、雙側瞳孔不等大及對光反射遲鈍后消失、呼吸慢而深、血壓升高、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體活動障礙，提示顱內出血，立即報告醫(yī)生，采取相應的救治措施。本組4例出現(xiàn)癥狀性顱內出血，2例因腦疝死亡，2例出血量少經及時對癥治療后好轉出院。

2.2.3.2 顱外出血 顱外出血是溶栓后主要的并發(fā)癥之一，如口腔黏膜出血、胃腸道出血、泌尿道出血等，要采取預防措施防止出血?；A護理：指導患者用海綿棒刷牙，動作輕巧；男性患者禁止剃胡須，以免損傷皮膚；延長穿刺點按壓時間，按壓＞5min；避免動脈穿刺；將監(jiān)護儀血壓測定調整為手動測量，每次測量后解下袖帶，避免袖帶長期加壓引起皮膚出血。管道護理：溶栓24h內禁止插胃管及導尿管等。用藥護理：溶栓24h內禁止使用阿司匹林、肝素、華法令等抗凝劑。密切觀察：觀察患者生命體征，注意有無皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道出血，一旦發(fā)生出血傾向，立即報告醫(yī)生，采取措施控制出血。本組3例牙齦出血、4例四肢皮膚淤青、3例發(fā)病時跌倒處有皮膚破損出血、3例手臂采血部位穿刺點出血、1例出現(xiàn)血尿、1例因眼部手術史出現(xiàn)創(chuàng)口出血，經對癥處理，均順利完成溶栓治療，出血得到有效控制，未發(fā)生嚴重后果。

2.2.3.3 再灌注損傷 再灌注損傷也是溶栓治療的潛在并發(fā)癥之一，主要引起腦水腫，形成顱高壓危及生命。顱高壓主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫、單側或雙側外展神經麻痹、嗜睡、血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則等。本組2例出現(xiàn)腦水腫，遵醫(yī)囑予20%甘露醇針125ml靜脈滴注q 8h、甘油果糖針250ml靜脈滴注q 12h等脫水降顱壓治療好轉出院。

2.2.4 心理護理 急性腦梗死發(fā)病急驟，來勢兇猛，常突然出現(xiàn)癱瘓、失語等，患者易產生焦慮、恐懼心理。護士耐心與患者交流，及時予心理疏導和支持，緩解不良情緒，并講解溶栓的優(yōu)點、治療方法、預后和可能出現(xiàn)的不良反應，取得患者和家屬的配合。

2.3 肢體康復鍛煉 溶栓治療后絕對臥床24h，癱瘓肢體保持功能位，以后根據(jù)病情進行床上活動及床邊活動；為防止關節(jié)畸形及肌肉萎縮，對癱瘓肢體進行早期被動運動及按摩，對患肢所有關節(jié)做各個方向的運動，動作平緩柔和，幅度逐步增加，2～3次／d，15min／次，按摩采用推拿、揉捏等手法，避免過強刺激，2～3次／d，15min／次。本組10例溶栓后肢體完全康復；78例肢體活動障礙，通過康復鍛煉后肢體肌力都有所提高。

3 小 結

急診評估－卒中單元快速溶栓模式可使患者在影像學檢查后快速收入卒中單元，并由專業(yè)的卒中醫(yī)生和護士完成所有的治療及護理，為急性腦梗死患者提供了更完善的治療及護理。護理重點為做好急診評估、卒中單元的準備及溶栓準備，溶栓時密切監(jiān)測血壓、血糖，加強并發(fā)癥的觀察及護理，重視心理護理，溶栓后早期進行康復鍛煉，以提高治療效果。

［1］中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－152.

［2］楊燕.急性腦梗塞靜脈溶栓治療的護理［J］.中國中醫(yī)藥訊，2010，35（12）：146－160.

［3］Barrett KM，Meschia JF.Acute ischemic stroke management：medical management［J］.Semin Neurol，2010，30（5）：461－468.

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［5］國月彩.急性腦梗塞超早期溶栓護理進展［J］.護士進修雜志，2001，8（8）：591－593.

［6］吳江，賈建平，崔麗英.神經病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：162.

［7］Bruno A，Levine SR，F(xiàn)rankel MR，et al.Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt－PA Stroke Trial［J］.Neurology，2002，59：669－674.

［8］王運良，謝鵬.急性缺血性卒中的治療進展［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，2（3）：83－87.