顏桂蘭 李國(guó)祥 茍欣 馮新富

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

2004～2009年我院采用微創(chuàng)的方法即利用十二指腸鏡、腹腔鏡及纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石38例，效果滿意，現(xiàn)就臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)我院2004年～2009年采用微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石38例，其中，男20例，女18例，最大年齡72歲，最小年齡34歲，平均44.50歲。術(shù)前合并原發(fā)性高血壓3例，Ⅱ型糖尿病3例，經(jīng)圍手術(shù)期處理正常后方予手術(shù)。術(shù)前經(jīng)B超、核磁共振檢查明確診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑大于1cm，ERCP取出困難者。所有病例不伴有膽管炎。

1.2 方法 術(shù)前1d所有患者均用十二指腸鏡行ERCP并保留鼻膽管引流。術(shù)日，平臥位，全麻，常規(guī)消毒敷蓋，按四孔法放入腹腔鏡器械，通過劍下10mm Troca放入結(jié)石收集袋于肝下，先分離出膽囊管打一結(jié)，但不剪斷。提起哈氏袋借以辨認(rèn)膽總管、肝總管，明確三管關(guān)系后，在三管交界處無(wú)血管區(qū)穿刺膽總管，然后用剪刀縱形剪開膽總管約1～1.5cm，此時(shí)，可見到留置在膽總管內(nèi)的鼻膽管前端。從劍突Troca或乳中線Troca放入5mm纖維膽道鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用長(zhǎng)彎分離鉗或取石網(wǎng)取石，取出之結(jié)石即刻放入結(jié)石收集袋內(nèi)。取完結(jié)石后再用纖維膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管，證實(shí)膽管通暢確認(rèn)無(wú)異常后，用0／4可吸收線行膽總管前壁連續(xù)縫合并漿肌層加強(qiáng)，打結(jié)應(yīng)打4重結(jié)，以免滑脫。證實(shí)縫合可靠、無(wú)滲漏，離斷膽囊管遠(yuǎn)端、威克帶鎖止血夾夾閉膽囊動(dòng)脈，離斷動(dòng)脈遠(yuǎn)端。分離切割膽囊系膜切除膽囊。吸盡腹腔滲液，溫氏孔處置管引流，從腋前線戮孔引出。證實(shí)膽囊床無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)誤傷后，將膽囊放入結(jié)石收集袋內(nèi)，將袋與結(jié)石一起從臍下戮孔引出，常規(guī)結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 全組患者均成功施行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡取石術(shù)。術(shù)中取石最多5枚，最少1枚，最大2.5cm。術(shù)后禁食、抗感染、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后鼻膽管引流出膽汁，每天約200～400ml。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)3h40min，最短2h20min，平均2h40min。出血量20～50ml。術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，第3天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻膽管并進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，拆出縫線，術(shù)后7d出院。本組患者恢復(fù)順利，均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 鼻膽管的護(hù)理 鼻膽管通暢的引流對(duì)緩解膽壓，保證切開膽總管的愈合起至關(guān)重要的作用。正常每天引流出金黃色清亮膽汁200～400ml，若有異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鼻膽管末端較細(xì)，不能直接接引流袋，可用2ml針管外筒轉(zhuǎn)接，通常在術(shù)后4d拔管。

2.2 腹腔引流管的護(hù)理 腹腔引流管通常放于溫氏孔，為預(yù)防膽漏而放置，術(shù)后僅有10ml左右引流液，術(shù)后第3天應(yīng)無(wú)引流液，可拔出。如引流液較多、且為黃色，可能出現(xiàn)膽漏要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3 人性化護(hù)理 術(shù)前給病人講解微創(chuàng)治療肝總管結(jié)石的醫(yī)學(xué)知識(shí)，解除其對(duì)手術(shù)的恐懼，配合治療。術(shù)后第1天給予止痛劑，讓病人在夜間可安靜入睡，在無(wú)痛中康復(fù)是護(hù)理不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。

3 討論

3.1 用微創(chuàng)的方法即利用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡完成膽總管切開探查、取石、引流并一期縫合，具有損傷小、出血少、疼痛輕，明顯縮短患者住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，特別適合膽囊結(jié)石合并膽總管大結(jié)石（直徑＞1cm）或經(jīng)EST取石困難者。腹腔鏡膽道探查術(shù)（LCDE）在國(guó)內(nèi)外開展僅10年左右時(shí)間，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)也只不過作了數(shù)千例，在已開展LC手術(shù)的多數(shù)醫(yī)院還沒有作這方面的工作，就其原因：（1）認(rèn)為L(zhǎng)CDE不如開腹膽道手術(shù)方便、自如和得心應(yīng)手；（2）認(rèn)為腹腔鏡膽道手術(shù)太難，又缺乏有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)；（3）處理繼發(fā)性膽管結(jié)石沒有EST（經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)）方便。然而EST雖然是一種簡(jiǎn)捷有效的處理膽道結(jié)石的方法，但其并發(fā)癥相對(duì)較高，膽總管結(jié)石EST后膽道疾病復(fù)發(fā)率為12%左右[1]。EST關(guān)鍵是破壞了括約肌功能，因此，應(yīng)避免不必要的EST。EST死亡率據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道為0.5%～1.0%，后期并發(fā)癥如膽管狹窄及返流性膽管炎等。因此，外科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)這種治療方法有不同的看法和評(píng)價(jià)。LCDE與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等已是不爭(zhēng)的事實(shí)，隨著腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)的改進(jìn)，具有一定經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)師通過訓(xùn)練，大多都能順利完成這種手術(shù)。

3.2 膽管引流問題 腹腔鏡膽道切開取石后放置T管引流[3]，沿襲了傳統(tǒng)的膽道手術(shù)方式，由于腔鏡手術(shù)腹內(nèi)臟器組織很少發(fā)生粘連，T管周圍難以形成竇道，拔T管時(shí)間較傳統(tǒng)方法大大延長(zhǎng)。有報(bào)道[4]在術(shù)后38～60d時(shí)拔管，發(fā)生膽汁性腹膜炎。我們認(rèn)為沒有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)盡量少采用。

[1]和華，李國(guó)祥.微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）：70.

[2]何國(guó)杰，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.內(nèi)鏡在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，8（1）：39.

[3]陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：252-253.

[4]陳訓(xùn)如，羅丁.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策[J].昆明：云南科技出版社，1997：165.