韋喜艷 溫玲 李雪萍 黃青梅

（廣西民族醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530001）

外傷性心臟破裂是胸外傷急危重癥，可在極短的時間內(nèi)致人死亡[1]，主要致死原因為大量出血和急性心包填塞，據(jù)報道[2]，若患者無其他嚴(yán)重合并傷的心包填塞生存率為的47%。其搶救的關(guān)鍵在于迅速合理的急救，為患者贏得最佳治療時間。急救重癥綠色通道是醫(yī)院以搶救生命為首要目的，為病情危重患者提供的及時、迅速高效的診治醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。急救重癥綠色通道的暢通得益于及時、主動、有序、嫻熟、有效的護(hù)理配合流程，高效便捷的護(hù)理配合直接關(guān)系到病人的安危和搶救的成敗，是贏得救助時機(jī)，提高心臟外傷患者生存率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的重要舉措。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年1月～2011年6月，在我院就診的心臟外傷患者47例，年齡平均（43.6±9.65）歲，男性32例，女性15例；此47名患者均為心臟外傷急救患者，根據(jù)時間分為兩組，對照組為2005年1月～2008年5月心臟外傷未開通綠色通道，經(jīng)傳統(tǒng)急診方式搶救的患者18例，按照傳統(tǒng)搶救護(hù)理程序搶救[3]。觀察組為2008年5月～2011年6月我院開通新外傷綠色通道后，經(jīng)綠色通道搶救的急診患者為29例，采用急救綠色通道護(hù)理配合程序搶救。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 對兩組患者的搶救成功率，進(jìn)入手術(shù)室時間及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。

1.3 結(jié)果

1.3.1 兩組搶救治療療效的比較 對照組共計搶救心臟外傷患者20例，其中7例搶救成功，11例死亡，38.88%；觀察組共計搶救心臟外傷患者29例，20例搶救成功，9例死亡，搶救成功率為68.99%，χ2＝4.110，P＝0.043。綠色通道開通前后兩組搶救成功率差異有顯著意義，可以認(rèn)為實驗組搶救成功率高于對照組。

1.3.2 進(jìn)入手術(shù)室時間比較 觀察組從入院到進(jìn)入手術(shù)室時間為（16.57±4.56）min，而對照組的時間為（21.33±5.85）min，經(jīng)t檢驗，t＝8.739，P＜0.001，差異具有顯著意義。

1.3.3 兩組并發(fā)癥的比較 在存活的病例之中，由于護(hù)理方式的轉(zhuǎn)變，實驗組出現(xiàn)并發(fā)癥為5例，發(fā)生率為25.00%，其中，縮窄性心包炎3例，失血性休克1例，急性心包填塞1例。對照組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，發(fā)生率為42.86%，其中，縮窄性心包炎2例，失血性休克1例。

2 護(hù)理配合

2.1 心臟外傷急救綠色通道護(hù)理配合流程的制訂心臟外傷患者病情兇猛、發(fā)展迅速不僅要求護(hù)士的搶救工作具有主動性、計劃性和預(yù)見性，而且要求急而有序、行之有效。我科根據(jù)心臟外傷的特點，通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行積極有效的循證研究，并結(jié)合心胸外科手術(shù)醫(yī)生及麻醉師的意見、建議，將每項護(hù)理工作按合理的程序組成環(huán)環(huán)相扣的工作過程，針對個體患者或成批患者，建立不同的響應(yīng)預(yù)案，制訂出條理清晰的急救綠色通道護(hù)理配合流程，并將流程圖設(shè)在急救室或手術(shù)室醒目位置，以確保搶救護(hù)士在最短時間里做好充分準(zhǔn)備，迅速而從容采取分工明確、有序進(jìn)行的搶救措施，同時默契配合醫(yī)生、麻醉師，為搶救患者生命贏得寶貴時間。

2.2 心臟外傷急救綠色通道護(hù)理配合的人員配備凡隸屬于急救綠色通道護(hù)理配合人員實行上崗準(zhǔn)入制度，需經(jīng)過急救培訓(xùn)考核合格后方能上崗。同時，對急救護(hù)理人員定期進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的急救護(hù)理技能培訓(xùn)和護(hù)理流程培訓(xùn)，及定期不定期進(jìn)行急救演練、急救理論考核和操作考核，使所有急救護(hù)理人員將護(hù)理流程了然于胸。實施搶救時，急救護(hù)理每班次均采取三人分工法，即每個班組至少有一名高年資護(hù)士帶隊，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)搶救護(hù)理配合工作的指揮，密切觀察患者病情變化，管理患者呼吸系統(tǒng)，保持患者呼吸通暢；另兩名護(hù)士一人負(fù)責(zé)靜脈通路建立以及維護(hù)和開放、一人負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測和搶救記錄及搶救聯(lián)絡(luò)工作，隨時做好患者入手術(shù)室的各項術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.3 心臟外傷急救綠色通道護(hù)理配合的環(huán)境管理（1）用物管理：急救所用儀器、用物和藥品設(shè)專人管理、定點擺放、定量儲備，每班護(hù)士上崗前定時檢查及核對消毒、保證所有儀器、用物和藥品性能良好，時刻呈備用狀態(tài)；（2）環(huán)境管理：維護(hù)好搶救秩序，保持搶救足夠的空間，撤離與搶救無關(guān)的人員和物品，盡快清除搶救過程中污物、污衣，保障搶救充足照明，時刻注意無菌操作，防止交叉感染

2.4 心臟外傷急救綠色通道護(hù)理配合環(huán)節(jié)的實施當(dāng)接到心臟外傷患者搶救通知后，由責(zé)任護(hù)士或高年資護(hù)士集合護(hù)理急救小組成員，快速復(fù)習(xí)護(hù)理配合流程，立即分工投入搶救工作。（1）快速評估傷情監(jiān)測患者生命體征，觀察意識面色。通過對患者生命體征的監(jiān)測，神志、面色的觀察，受傷部位和程度的評估，迅速對傷情做出判斷，配合醫(yī)生共同采取搶救措施；（2）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時建立口咽通氣管、氣管插管等人工氣道，給予高流量吸氧，改善患者缺氧狀態(tài)，嚴(yán)密持續(xù)監(jiān)測末梢血氧飽和度，以了解患者缺氧及供氧情況。同時將患者體位安置為頭高腳低20°～25°小斜坡位，以降低心包積血對排出量的影響，減少對肺的壓迫，有利于肺擴(kuò)張，增加氣體交換，減輕病人呼吸困難；（3）快速建立靜脈通道，以最短時間開放多條靜脈通道以保證輸液輸血及用藥需要，積極抗休克治療；（4）立即采血樣備血，快速補充血容量，必要時輸人全血血漿或血液代用品等膠體液和晶體液，以維持循環(huán)的穩(wěn)定，為穩(wěn)定病情贏得時間；（5）留置導(dǎo)尿管，并記錄尿量及性質(zhì)，以通過尿量的多少所反映腎臟微循環(huán)的灌流量，觀察休克程度；（6）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，開通手術(shù)綠色通道，快速做好患者入手術(shù)室的各項術(shù)前準(zhǔn)備工作及開胸手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，爭取手術(shù)時間，是救治成功的關(guān)鍵。護(hù)送患者入手術(shù)室，應(yīng)攜帶急救包，途中嚴(yán)密觀察病情變化，以防意外發(fā)生[4]。

3 討論

3.1 綠色通道護(hù)理配合的有效性 在本研究中發(fā)現(xiàn)，由于搶救及時，措施得當(dāng)，在搶救成功率方面，觀察組的搶救成功率高于對照組，且差異有顯著意義。在心臟外傷中，多數(shù)以穿透性外傷居多，心臟傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞是主要的臨床癥狀，其出血量大，直接影響心臟正常舒張，這些都是影響患者生存的主要因素，鑒于救治時間對于提高心臟外傷患者生存具有重要的作用，因此，搶救的及時性就變的尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，在搶救前期時間方面，實驗組明顯少于對照組。說明綠色通道護(hù)理配合能夠大大縮短患者在進(jìn)入醫(yī)院到搶救前的時間，病人綠色通道的護(hù)理配合具有規(guī)范化護(hù)理路徑，急診護(hù)士能夠必須快速并準(zhǔn)確地完成對病人的評估，并在早期對心臟外傷病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、程序化照護(hù)，盡量減少時間延誤，有利于患者的及時搶救，能夠用最快捷的服務(wù)配合醫(yī)生完成急救，有助于患者的生存，并且減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.2 護(hù)理配合中的綠色通道重要作用 “以病人為中心”是護(hù)理的核心理念，護(hù)理配合是“以人為本”為服務(wù)模式的體現(xiàn)，快速評估、高效服務(wù)的護(hù)理理念正是在綠色通道中護(hù)理的核心內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)較高的搶救成功率是影響患者滿意的重要影響因素，在護(hù)理滿意度方面，綠色通道配合護(hù)理治療的療效滿意度，是提高護(hù)理診療質(zhì)量的有效體現(xiàn)。綠色通道護(hù)理配合體制的建立有效的提高了急診的服務(wù)質(zhì)量，同時對綠色通道的管理體制，鍛煉了護(hù)士在高強(qiáng)度的應(yīng)急狀態(tài)下的護(hù)理技能和良好的意志力；此體制能使護(hù)士不斷的學(xué)習(xí)新知識，新技能，提高自身的各項綜合能力，增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)水平，使患者得到最及時，最有效的救護(hù)，以提高整體的護(hù)理質(zhì)量。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1429.

[2]Wall MJ，Mattox KL，Wolf DA.The cardiac pendulum：blunt rup-ture of the pericardium with strangulation of the heart[J].Source J Trau Injury Infec Crit Care，2005，59（1）：136-142.

[3]韓春玲，楊輝.急救護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：69.

[4]李愛英.外傷性心臟破裂的救護(hù)與術(shù)后監(jiān)護(hù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（16）：1492-1493.