雷靜 黃玉葵 楊峻榕

（廣西自治區(qū)人民醫(yī)院血液／風(fēng)濕免疫內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

自體外周血干細(xì)胞移植（APBSCT）以干細(xì)胞采集方便、安全、不需麻醉、造血重建快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床，而干細(xì)胞的回輸是移植治療成功的關(guān)鍵之一。我科2006年7月～2011年2月對18例患者進(jìn)行深低溫保存自體外周血干細(xì)胞移植治療，均取得滿意療效。現(xiàn)將深低溫保存自體外周血干細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例患者中男性9例，女性9例，年齡19～59歲；其中難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）3例；系統(tǒng)性硬化癥4例；多發(fā)性骨髓瘤6例；淋巴瘤3例；急性白血病2例。

1.2 治療方法 用化療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）進(jìn)行干細(xì)胞動員后采集干細(xì)胞，采集后的干細(xì)胞加入低溫保護(hù)劑（含有二甲基亞砜）放入－80℃冰箱深低溫保存；對患者進(jìn)行預(yù)處理（根據(jù)不同病種選擇相應(yīng)的預(yù)處理方案）后，再將解凍融化后的干細(xì)胞回輸入患者體內(nèi)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 18例患者回輸存活的單個核細(xì)胞數(shù)（MNC）平均數(shù)為3.83（2.212～5.604）×108／kg體重，均獲干細(xì)胞成功植入。

1.3.2 回輸不良反應(yīng) 本組病例只有5例無不良反應(yīng)發(fā)生，其余病例的不良反應(yīng)統(tǒng)計如下：過敏性休克1例；胸悶、氣促2例；頭暈、頭痛3例；輕微過敏反應(yīng)4例，如：畏寒、皮疹、皮膚瘙癢、咽部癢、惡心等；陣發(fā)性腹痛5例；血壓增高8例。上述不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理及精心護(hù)理后均得到緩解。

2 護(hù)理

2.1 自體外周血干細(xì)胞（APBSC）回輸前護(hù)理

2.1.1 用物準(zhǔn)備 包括干細(xì)胞解凍用物（滅菌恒溫水浴箱1個，滅菌注射用水8 000ml，滅菌治療巾1包，無菌止血鉗3把），干細(xì)胞輸注管道（一次性無濾網(wǎng)管道1套），心電監(jiān)護(hù)儀及急救藥品和物品。

2.1.2 病人準(zhǔn)備 包括身心兩方面準(zhǔn)備。本組病例均安排在預(yù)處理結(jié)束后第2天進(jìn)行干細(xì)胞回輸，因為預(yù)處理結(jié)束后第2天病人胃腸道反應(yīng)有所減輕，身體舒適度有所提高。輸注前晚應(yīng)保證患者良好睡眠，必要時遵醫(yī)囑使用助睡眠藥物。做好病人心理護(hù)理，為病人介紹干細(xì)胞輸注的過程和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及配合方法，如：凍存的APBSC中含有二甲基亞砜（DMSO），輸入病人體內(nèi)后，從呼吸道排出可聞及一種大蒜樣氣味，此時指導(dǎo)病人張口呼吸，以盡快排出DMSO。另外，確保病人中心靜脈導(dǎo)管通暢，以備次日輸注干細(xì)胞時能達(dá)到快速輸入的目的。

2.2 APBSC回輸中護(hù)理

2.2.1 回輸前輸入500～1 000ml液體，含抗生素和堿化液；回輸前15～20min遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥（本組病例均使用地塞米松10mg靜脈注射，非那根25mg肌肉注射）；連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、指脈氧變化。

2.2.2 連接輸注管道，使用短管道（潔凈病房內(nèi)所使用管道均較平常治療管道長2～3倍，以方便病人活動）通過三通接頭與鎖骨下靜脈導(dǎo)管連接，用生理鹽水排氣，反復(fù)檢查管道，確保銜接處固定牢靠，輸入通暢。使用三通接頭的目的是：當(dāng)干細(xì)胞輸注速度達(dá)不到要求時，在三通接頭一側(cè)連接30ml注射器，將干細(xì)胞從凍存袋中抽入注射器內(nèi)后直接推注。

2.2.3 凍存的APBSC融化應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行滅菌后的恒溫水浴箱內(nèi)放入滅菌注射用水，設(shè)定水溫40℃，干細(xì)胞袋從深低溫冰箱取出后迅速放入水浴箱中，操作者手持干細(xì)胞袋在水中快速擺動，使之在1min內(nèi)融化，然后將融化后的干細(xì)胞袋放入無菌治療巾，快速傳入潔凈病房。

2.2.4 APBSC輸注 復(fù)溫后的干細(xì)胞立即用無濾網(wǎng)的輸液器從中心靜脈導(dǎo)管輸入，根據(jù)患者年齡、身體狀況調(diào)整滴數(shù)，每袋干細(xì)胞約60～70ml，一般5～10min內(nèi)輸完，若速度達(dá)不到要求，可通過三通接頭連接注射器直接推注；每袋干細(xì)胞輸畢均用生理鹽水沖洗空袋，以便將殘留在袋內(nèi)的造血干細(xì)胞充分輸入病人體內(nèi)。在輸注過程中密切觀察病人的生命體征及主訴，無明顯不適時再準(zhǔn)備融化、輸注下一袋干細(xì)胞。本組病例分別輸注了8～12袋干細(xì)胞，總輸注時間1.5～2.5h。

2.2.5 APBSC融化后注意觀察袋口有無滲漏，一旦發(fā)現(xiàn)立即用無菌止血鉗夾閉，以減少浪費干細(xì)胞。

本組病例無滲漏現(xiàn)象發(fā)生。

2.3 APBSC回輸后護(hù)理 回輸結(jié)束后輸入堿化液，繼續(xù)監(jiān)測生命征至血壓平穩(wěn)，觀察病人尿液顏色、氣味變化。由于DMSO從尿液排出，這時病人尿液呈紅色，伴有刺鼻樣氣味，應(yīng)告知病人隨著排尿次數(shù)增加，尿色會逐漸恢復(fù)至淡黃色，以避免病人緊張。為減輕對病人嗅覺上的不良刺激，應(yīng)及時將帶有刺鼻樣氣味的尿液取出病房。

3 討論

3.1 在APBSCT過程中，造血干細(xì)胞的回輸是重要環(huán)節(jié)，是確保移植成功的關(guān)鍵。而APBSC的保存有常溫保存（即4℃冰箱保存）和深低溫保存（即－80℃冰箱或－196℃液氮罐中保存）兩種方法：常溫保存存放時間不能超過3d；深低溫保存可長時間凍存干細(xì)胞（可達(dá)2～3年），目前，國內(nèi)外多采用深低溫凍存的方法。而凍存干細(xì)胞需加入低溫保護(hù)劑，據(jù)文獻(xiàn)報道[1]：低溫保護(hù)劑中的DMSO在脫離深低溫條件時，對造血干細(xì)胞有極大的損傷，在4℃情況時，體外放置30min可造成干細(xì)胞損失75%。由此可見：自體外周血干細(xì)胞的回輸不同于其他血制品的輸注，其特點是：輸注速度和杜絕浪費，以確保患者能回輸?shù)礁哔|(zhì)量冷凍保存的造血干細(xì)胞，減少干細(xì)胞損失。本組病例回輸存活的單個核細(xì)胞數(shù)（MNC）平均數(shù)為3.83（2.212～5.604）×108／kg體重。

3.2 凍存的APBSC的回輸所引起的不良反應(yīng) 目前認(rèn)為，與凍存和解凍過程中紅細(xì)胞裂解以及低溫保護(hù)劑中的DMSO有關(guān)[2]。本組病人回輸時均安排一名醫(yī)生和一名護(hù)士專門守護(hù)，密切監(jiān)測病人生命體征和主訴，必要時執(zhí)行口頭醫(yī)囑。其中1例病人在回輸過程中出現(xiàn)過敏性休克，其表現(xiàn)為：輸入2袋干細(xì)胞后，病人訴胸悶，視物模糊，伴惡心、嘔吐、四肢冰冷，血壓降低至40／20mmHg，立即暫?；剌?，給予吸氧、抗過敏、升壓等積極搶救，10min后血壓升至140／70mmHg，觀察30min后無特殊，繼續(xù)回輸剩余干細(xì)胞。移植病人入住無菌層流潔凈病房后行全環(huán)境保護(hù)，入室內(nèi)的物品及人員均按全環(huán)境保護(hù)要求處置后方能進(jìn)入，這有別于普通病房，工作流程也有其特殊性。因此，回輸前用物準(zhǔn)備工作及安排專人守護(hù)回輸全過程是必不可少的。

總之，我們認(rèn)為，凍存自體外周血干細(xì)胞的輸注是APBSCT治療成功的關(guān)鍵步驟之一，而做好回輸前、中、后的護(hù)理配合，又是讓病人能夠回輸?shù)礁哔|(zhì)量冷凍保存造血干細(xì)胞的關(guān)鍵。

[1]馬慶，范華驊，林俊杰，等.臍血造血干細(xì)胞低溫保存方法的探討[J].臨床輸血與檢驗，2003，5（4）：248-250.

[2]王建文，唐鎖勤，呂善根，等.rhG-CSF動員的兒童自體外周血干細(xì)胞凍存后回輸?shù)亩靖弊饔醚芯縖J].中國實驗血液學(xué)雜志，2007，15（2）：404-407.