前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷

范麗霞

(塘沽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科,天津 塘沽 300450)

前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷

范麗霞

(塘沽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科,天津 塘沽 300450)

妊娠/并發(fā)癥；前置胎盤；胎盤置入/診斷；超聲診斷

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕妊娠以及計劃外妊娠人工流產(chǎn)次數(shù)的增加,高齡初產(chǎn)率和多胎多產(chǎn)增加等原因，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率明顯增加。常導(dǎo)致不可預(yù)見和無法控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血，增加子宮切除的機率，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。提高前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷水平，早期評估類型和風(fēng)險，對指導(dǎo)臨床治療，選擇最佳分娩時機和方式，改善嬰兒的預(yù)后有重要的臨床意義。近年來彩色多普勒以及其他影像學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用，前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前診斷雖取得了一定的進展，但時有漏診或誤診，如何提高產(chǎn)前診斷率，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率是當(dāng)前努力的方向。本文就近年來前置胎盤伴胎盤植入的產(chǎn)前預(yù)測及診斷作如下簡述。

1 前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生率

前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率為1%～5%，近年來隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤合并胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生率增加了約10倍。有研究報道有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤伴胎盤植入的風(fēng)險高達11%～24%[1-2]。

2 重視高危因素對發(fā)病的影響

2.1 導(dǎo)致前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病機制 目前并不十分明確，推測由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，使妊娠后底蛻膜部分或全部缺失，血供不足，為了滿足胎兒的需要，胎盤必須增加血流供應(yīng)，除了增加胎盤面積使其延伸至子宮下段甚至抵達宮頸內(nèi)口形成前置胎盤外，絨毛還向子宮縱深發(fā)展，直接侵入子宮肌層形成胎盤植入。前置胎盤因胎盤附著于子宮下段，此處內(nèi)膜薄弱絨毛更容易侵入肌層形成胎盤植入。由此可見前置胎盤與胎盤植入有著相同的病理基礎(chǔ)，因此前置胎盤患者發(fā)生植入性胎盤的機率就高。國外Jenn[3]等研究報道在胎盤組織中，血管上皮生長因子增加，Tie-2表達下調(diào)可能對植入性胎盤的發(fā)生起一定作用。

2.2 前置胎盤伴胎盤植入的危險因素 Rosenberg[4]研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦高齡均為前置胎盤的獨立危險因素。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致前置胎盤伴植入的重要危險因素。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤并發(fā)植入的機率進一步增加。

2.2.1 孕婦高齡及多孕產(chǎn)次 大量的研究表明，隨著孕婦的年齡的增長，越來越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分。子宮脈管系統(tǒng)的老化，引起胎盤肥大，由此增加了胎盤種植超過宮頸內(nèi)口的風(fēng)險性，導(dǎo)致前置胎盤，從而也增加了胎盤植入的風(fēng)險。許多研究顯示前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，35歲以上的孕婦發(fā)生的危險性是20歲以下孕婦的3倍。經(jīng)產(chǎn)婦與多產(chǎn)婦亦與前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生有關(guān)。

2.2.2 子宮手術(shù)史 一般認為，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜缺陷，或合并感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎；子宮下段蛻膜形成不良，特別是蛻膜的海綿層缺乏，絨毛就會過渡侵入子宮肌層不斷生長，與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。胡進霞[5]等報道無人流史者無胎盤植入的發(fā)生，隨著人流次數(shù)的增加，前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生率明顯上升。

2.2.3 不孕癥的治療史 不孕癥患者大多年齡偏大，之前進行過宮腔檢查、子宮內(nèi)膜檢查等，存在著子宮內(nèi)膜的損傷，或本身可能有尚未發(fā)現(xiàn)的子宮異常；如不孕癥患者經(jīng)輔助生殖技術(shù)治療后妊娠，大多為雙胎或多胎，胎盤面積較大容易形成前置胎盤伴胎盤植入。

2.2.4 前置胎盤的類型 游一平[6]報道不同類型的前置胎盤合并胎盤植入機率不同，中央型前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率最高達70.59%，其次為部分型和邊緣型。尤其當(dāng)中央型前置胎盤在孕期少量出血或不出血，要考慮胎盤植入的可能。

2.3 加強孕期檢查,重視高危因素的發(fā)現(xiàn) 流動人口多的地區(qū)，應(yīng)提高圍產(chǎn)期的檢查率。在已開展的圍產(chǎn)檢查中，特別應(yīng)強調(diào)對病史的了解，多產(chǎn)史、子宮手術(shù)史尤其是剖宮產(chǎn)史。孕20周時常規(guī)超聲篩查應(yīng)該明確胎盤的位置，如發(fā)現(xiàn)胎盤低置時，應(yīng)根據(jù)孕周、臨床表現(xiàn)定期復(fù)查胎盤位置并注意與子宮肌壁的關(guān)系。

3 前置胎盤伴胎盤植入的臨床表現(xiàn)

前置胎盤伴胎盤植入可表現(xiàn)為妊娠期陰道出血，但也有不出血的，尤其是中央型前置胎盤當(dāng)孕期少量出血或不出血時，極有可能合并胎盤植入。穿透性胎盤植入患者早期往往以腹痛為主訴，如表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹痛、腹腔內(nèi)出血伴失血性休克及死胎，應(yīng)考慮穿透子宮肌層已導(dǎo)致子宮破裂，需要緊急搶救。如果孕婦出現(xiàn)肉眼血尿經(jīng)常提示膀胱已受侵。孕婦可有不同程度的貧血癥狀。

4 前置胎盤伴胎盤植入的影像學(xué)特征

4.1 超聲診斷 超聲可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。彩超可以進一步觀察胎盤后間隙及胎盤實質(zhì)和周圍血流情況，具有安全準(zhǔn)確而且無創(chuàng)的優(yōu)點，近期內(nèi)仍然是前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷的首選的方法。

應(yīng)用于產(chǎn)前超聲診斷的類型包括經(jīng)腹部超聲（TAS)、經(jīng)會陰超聲(TPS)、經(jīng)陰道超聲(TVS)3種。傳統(tǒng)的腹部超聲（TAS)當(dāng)胎盤位于前壁及膀胱適度充盈時，能清楚地顯示子宮壁、宮頸、胎先露與胎盤的關(guān)系。但當(dāng)胎盤位于后壁或側(cè)后壁、孕婦肥胖、膀胱充盈不足或過度充盈時可視性差。被漏診或誤診的機率明顯增加。近年來經(jīng)陰道超聲(TVS)文獻報道已成為診斷前置胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)。TVS探頭充分接近胎盤下緣，可以準(zhǔn)確地對胎盤定位并確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，尤其對檢查后壁胎盤優(yōu)勢明顯，也可清楚地顯示胎盤與子宮下段肌層的界限，以及胎盤內(nèi)漩渦的聲像，可以作為前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)前診斷的方法且不容易漏診。經(jīng)會陰超聲(TPS)由于顯像深度有限，獲取的圖像沒有陰道超聲理想，結(jié)果不令人滿意。國內(nèi)文獻報道，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)TVS與TPS可提高診斷率。

在大量的臨床研究中當(dāng)胎盤被確診為前置后，出現(xiàn)以下情況時提示胎盤植入：胎盤增厚；胎盤實質(zhì)內(nèi)存在無回聲腔隙；胎盤后方正常的子宮肌層低回聲帶消失或變?。ā? mm)；胎盤血管從胎盤底部延伸到子宮肌層或膀胱壁。子宮和膀胱之間的高回聲變薄，不規(guī)則或有局灶性的斷裂。如果出現(xiàn)胎盤附著處的子宮漿膜面向外突出可能胎盤穿透子宮肌層或侵及膀胱。

Yinka[7]等報道胎盤后方正常子宮肌層低回聲帶消失或變薄，該特征對診斷胎盤部位異常和粘連性胎盤的敏感性為93%，特異性79%，陽性預(yù)測值78%，這種超聲現(xiàn)象是診斷植入性胎盤最敏感的方法。Comstock[8]等報道胎盤內(nèi)腔隙是植入性胎盤的特征性的表現(xiàn)，診斷的敏感性79%，陽性預(yù)測值為92%。胎盤內(nèi)腔隙為血管腔隙，稱為“瑞士干酪”現(xiàn)象。胎盤內(nèi)腔隙越多，發(fā)生植入性胎盤的可能性越高。他們認為胎盤后缺乏“低回聲帶”是植入性胎盤的共性表現(xiàn)，其診斷的敏感性在15～20周不高，且假陽性率高。只有在孕20周后，胎盤內(nèi)腔隙和胎盤后缺乏低回聲帶診斷的敏感性和陽性預(yù)測值都增加，分別為93%和80%。

超聲檢查亦具有局限性，不能明確胎盤植入子宮肌層的程度。如果胎盤位于子宮底或子宮后壁，檢查的假陽性率較高。當(dāng)彩超診斷困難時，可選擇核磁共振檢查（MRI）。

4.2 核磁共振檢查（MRI） MRI能多平面成像，組織分辨率高和對血流特別敏感，可清楚地顯示胎盤內(nèi)或外、新鮮或陳舊性出血。與超聲相比，顯示軟組織更清晰，范圍更開闊。大量的研究中胎盤植入有一些特殊的MRI表現(xiàn)。但缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Lax[9]等指出，子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)信號強度及T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶的征象提示胎盤植入。MRI不僅能鑒定胎盤植入的類型，還能預(yù)測近期發(fā)生出血，可以作為超聲診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的有益補充。但是，MRI儀器復(fù)雜，檢查費用昂貴，用時長限制了它的發(fā)展，也不適用于基層醫(yī)院。

5 血清生物化學(xué)檢查對于產(chǎn)前診斷的價值

近年來，有不少報道檢測孕婦血清甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）、游離胎兒DNA來篩查前置胎盤并胎盤植入，當(dāng)血清中出現(xiàn)無法解釋的AFP、CK升高和游離胎兒DNA中位值基因當(dāng)量升高時，要考慮胎盤植入，但是特異性不高[10]。

總之，當(dāng)孕婦的年齡大于35歲，有子宮損傷史特別是剖宮產(chǎn)史，多孕產(chǎn)次等高危因素存在時，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高。對于它的診斷，彩色多普勒超聲是一種可行的、簡便的方法。雖然檢查孕婦血中AFP、CK、游離胎兒DNA無創(chuàng)，但缺乏特異性；而MRI對于前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性高，當(dāng)彩色多普勒超聲檢查陰性或困難時，可以補充MRI檢查。

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A

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2012-01-29