曹蕾 葛幼文 蔡穎 翁艷敏

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科，江蘇 南京 210008）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的下肢缺血性疾病。2000年泛大西洋協(xié)作組織（Transatlantic Inter-Sociey Consensus，TASC）提出了下肢動(dòng)脈病變的分型[1]，并于2007年對該分型進(jìn)行了修訂（TASCⅡ），其中對于TASC D型病變（包括主髂動(dòng)脈和股腘動(dòng)脈病變）推薦首選開放手術(shù)[2]。但該類患者多為流出道不佳或伴有嚴(yán)重臟器功能不全的老年患者，不適合行創(chuàng)傷較大的旁路手術(shù)，往往喪失治療機(jī)會(huì)，甚而截肢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近來隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步，聯(lián)合開放手術(shù)與腔內(nèi)技術(shù)的雜交手術(shù)成為治療TASC D型下肢動(dòng)脈病變的重要方式[3]。我科2006年1月～2009年12月采用雜交手術(shù)治療TASC D型下肢動(dòng)脈硬化閉塞46例患者（共48條患肢），療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者46例（共48條患肢），其中男性31例，女性15例；年齡54～85歲，平均67.4歲，其中伴有2型糖尿病28例，高血壓41例，冠心病30例，慢性腎衰5例。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料評估病變類型均為TASC D型。

1.2 手術(shù)方法 （1）所有患者術(shù)前均通過影像學(xué)資料評估病變程度及范圍，結(jié)合患者一般情況，制定合理的、個(gè)體化雜交手術(shù)方案；（2）所有手術(shù)均在有C臂機(jī)設(shè)備的手術(shù)室進(jìn)行。術(shù)中采用直接解剖股總、股淺及股深動(dòng)脈，予阻斷后縱行切開股動(dòng)脈并置入7F導(dǎo)管鞘；（3）如術(shù)前影像學(xué)檢查提示髂、股總動(dòng)脈病變，先行流入道PTA術(shù)，必要時(shí)置入支架；如流入道經(jīng)腔內(nèi)介入無法開通，而對側(cè)流入道良好者，行股－股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)；如對側(cè)同時(shí)存在病變者，行腋－雙股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)；（4）對于股腘動(dòng)脈閉塞段同法采用PTA開通，必要時(shí)采用支架術(shù)；對于股腘動(dòng)脈無法開通、而膝下流出道良好者，采用股－腘動(dòng)脈人工血管／自體靜脈旁路術(shù)；（5）股動(dòng)脈切開處通常作為旁路手術(shù)的吻合部位，但對于高危病例或膝下動(dòng)脈病變廣泛、沒有適合的流出道而無法行旁路術(shù)者，則行股深動(dòng)脈成形術(shù)；（6）術(shù)后予抗凝、抗血小板治療，定期復(fù)查踝肱指數(shù)及血管超聲或 MRA、CTA等。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)成功率達(dá)100%，所有患者出院前臨床癥狀均明顯改善。術(shù)后發(fā)生心肌梗死1例，肺部感染3例，腦卒中1例，患肢再發(fā)缺血2例，局部切口血腫或感染3例，無患者死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者多為高齡，常合并冠心病、糖尿病及高血壓等多種疾病，長期處于焦慮狀態(tài)，術(shù)前正確評估患者焦慮原因，了解患者心理狀況，緩解患者心理壓力，為其創(chuàng)造舒適的環(huán)境，積極改善軀體癥狀，使患者保持良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 患肢護(hù)理 （1）肢體保暖。勿使肢體暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮。避免用熱水袋，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度；（2）取合適體位。病人睡覺或休息時(shí)取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。對臥床時(shí)間較長的患者，協(xié)助其定時(shí)翻身，避免局部受壓加重足部潰瘍；（3）保持足部清潔干燥。每天用溫水洗腳，勿用足趾試水溫，以免燙傷；（4防止患肢外傷，避免鞋襪過緊或修趾甲損傷，因患肢末梢血供差，即使輕微創(chuàng)傷，也不易愈合；（5）肢端有慢性潰瘍及壞疽者，應(yīng)進(jìn)行換藥處理，待創(chuàng)面感染控制后方能手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，包括心肺肝腎等各臟器功能的評估；（2）術(shù)前囑患者絕對戒煙，術(shù)前3d訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽；（3）患有糖尿病及高血壓者，應(yīng)有效控制血糖、血壓，術(shù)前停用口服降糖藥，改用短效胰島素，使其空腹血糖控制在8.0mmol／L以下，餐后2h血糖控制在10.0mmol／L以下[4]；（4）重視腎功能的評估，詢問有無使用腎毒性藥物、腎積水和腎囊腫等病史，如無禁忌，術(shù)前采用林格氏液水化，以最大程度減輕術(shù)中造影劑的腎毒性危害。如為腎功能不全者，術(shù)前應(yīng)予以透析治療或術(shù)中備用等滲性造影劑（如威氏派克）；（5）指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予平臥位或低半臥位，使患肢低于心臟平面水平，以利于灌注；患肢禁止過度伸屈及劇烈活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免人造血管扭曲、血管吻合口撕裂；臥床期間指導(dǎo)深呼吸，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，多飲水，促進(jìn)造影劑代謝；根據(jù)麻醉方式、手術(shù)大小及部位，術(shù)后給予合理飲食，腰麻或硬膜外麻醉者，術(shù)后4～6h即可進(jìn)食，全麻者需清醒后無惡心、嘔吐，即可飲食；術(shù)后根據(jù)患者中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)及感染情況等，予適當(dāng)補(bǔ)液。

2.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥

常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，觀察體溫、心率、心律、血壓、血氧及血糖等指標(biāo)，并定期觀察神志和意識的狀況，有異常匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)區(qū)分感染性和反應(yīng)性發(fā)熱，而采取不同藥物和物理降溫。本組患者多為人工血管或支架置入引起的反應(yīng)性低熱，給予NSAIDs類藥物及物理降溫后均緩解。

2.2.3 嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn) 密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，認(rèn)真聽取患者主訴，詢問患者疼痛有無變化；觀察切口引流量及有無滲血或感染等；觀察有無肢體腫脹，判斷是否肢體內(nèi)血腫形成、缺血再灌注損傷或是深靜脈血栓形成，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予相應(yīng)處理。本組2例患者術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)疼痛加劇、皮膚溫度降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，超聲證實(shí)分別為人工血管及支架內(nèi)急性血栓形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予以手術(shù)取栓，術(shù)后效果良好出院。

2.2.4 術(shù)后藥物治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑術(shù)后繼續(xù)抗凝、抗血小板治療。本組患者術(shù)后均給予低分子肝素鈣（速碧林）0.4ml皮下注射q 12h，拜阿司匹林100mg qd 同時(shí)向患者講解抗凝治療的必要性及危險(xiǎn)性，出血的癥狀及體征，如牙齦、鼻腔、皮膚、切口出血不止等。觀察患者術(shù)后有無嘔血、黑便，監(jiān)測血紅蛋白及糞便隱血。如發(fā)生上述出血傾向，立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者堅(jiān)持服用藥物，采用氯吡格雷和拜阿司匹林進(jìn)行雙抗至少1個(gè)月，隨后根據(jù)情況改為單抗治療；勸患者嚴(yán)格戒煙；在日常生活中，以膝關(guān)節(jié)不過度彎曲的活動(dòng)為宜；飲食以低脂、低糖、低膽固醇為宜；積極控制血壓、血糖及血脂，定期門診隨訪。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者合并心、腦、腎等多臟器供血?jiǎng)用}的粥樣硬化病變，尤其是TASC D型病變患者多為高齡，全身情況較差，易發(fā)心腦血管疾病。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險(xiǎn)較高，而單純介入治療又難徹底解決問題，聯(lián)合血管腔內(nèi)介入和開放手術(shù)的雜交手術(shù)為治療該類患者提供了較為安全、有效的方法[5]。雜交手術(shù)雖具有一定創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中不可避免地使用具有腎毒性的造影劑等缺點(diǎn)，而對此類患者即使輕微創(chuàng)傷打擊和疼痛應(yīng)激，也可能誘發(fā)血壓改變、心律失常，甚至心肌缺血等，如果患者有長期吸煙史，術(shù)后臥床較久，易發(fā)生肺不張，引起低氧血癥、呼衰并可誘發(fā)心衰。此外，圍手術(shù)期使用抗凝藥物，以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等，增加了顱腦及消化道等出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前必須對患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、充分評估心肺等功能并積極完善各項(xiàng)檢查；術(shù)后密切觀察患肢血運(yùn)變化，重視心腦腎等臟器并發(fā)癥的觀察，指導(dǎo)其科學(xué)合理地使用抗凝、抗血小板藥物，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、疼痛護(hù)理，才能取得了良好的療效。

[1]Dormandy JA，Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease（PAD）.TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus（TASC）[J].J Vasc Surg，2000，31：7-12.

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