陳育慧 高虹 陳云超 張暉 溫秀芬 駱如香 韋敏玲 歐春紅 蘇慶嬌

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，廣西 南寧 530021）

脊髓栓系綜合征（Tethered cord syndrome TCS）是嬰幼兒發(fā)育時脊髓圓椎在椎管內上升過程中受膨出的脊膜、增粗變短的終絲、纖維粘連等牽拉，受椎管內脂肪瘤、皮樣囊腫等壓迫所導致的圓錐缺血缺氧而出現(xiàn)大小便失禁、足畸形、雙下肢感覺運動功能障礙等一系列神經(jīng)功能障礙和畸形的一組征侯群。TCS發(fā)病率較高，但由于被認識較晚，病人分散到神經(jīng)外科、泌尿外科、小兒外科及骨科，極易漏診和誤診。手術是治療TCS唯一有效的方法，TCS一旦確診，不論是否有明確的癥狀，均應早期手術。2008～2010年我院收治此類患兒51例，經(jīng)顯微外科手術松解脊髓圓椎，終絲離斷術后效果良好。現(xiàn)將手術配合與體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，其中男29例，女22例，年齡1d～8歲。患兒均經(jīng)病史、體征、B超、X線、CT、MRI檢查確診。17例患兒臨床上僅表現(xiàn)腰骶部隆起或色素沉著、毛發(fā)增生及皮膚竇道，合并脊膜膨出20例，大小便功能障礙9例，雙下肢功能障礙及馬蹄足5例。單純脊髓圓椎低位，終絲增粗與骶尾部粘連者27例，脊髓終絲增粗變短合并骶尾部脂肪瘤、皮樣囊腫、畸胎瘤及骶尾部先天性隱性脊柱裂和硬脊膜膨出等24例。

1.2 手術方法 患兒均采用氣管內插管靜脈復合麻醉，術前留置導尿管，體位取俯臥位，頭部略低。取骶部縱切口或橫梭行切口，切除皮下脂肪瘤，剝離脊膜囊，切除囊勁部殘存的椎板，必要時可切除囊頸上下正常的椎板，擴大開放椎管，于解剖正常處打開硬膜，在顯微鏡下向囊頸部逐漸分離松解粘連的神經(jīng)，有脂肪瘤的采用蠶蝕樣小塊去除脂肪組織。于硬膜最低處或硬膜外切斷終絲，使脊髓能夠上升1～2cm，連續(xù)縫合硬膜，松解兩側腰背筋膜修補缺損。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估 術前1天進行訪視，全面了解患兒的全身及相關情況。評估患兒二便情況，有無便秘、失禁、滴尿、尿失禁及尿潴留，并注意有無雙下肢感覺和運動功能障礙及畸形。評估患兒骶尾部有無皮膚破潰感染。評估患兒上肢靜脈情況。

2.1.2 心理護理 根據(jù)患兒的年齡及不同的心理反應做好心理安慰。對年齡稍大的患兒可直接與之進行有效溝通，根據(jù)其心理特點給予心理誘導，以取得患兒的信任與合作。由于患兒家長心理壓力較大，術前訪視給予心理支持，講明可能的治療效果，講解手術方法和意義，使家屬對疾病及治療效果有所認識，以取得理解和配合。幫助患兒家屬了解麻醉、手術的有關問題，并介紹手術室的環(huán)境和設備，介紹手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的醫(yī)術和成功病例，增強其信任感?？s短手術嬰幼兒與母親分離時間，是小兒外科手術心理保護的原則，因此，術日應先讓家長陪伴患兒到手術室門口，護士接患兒并協(xié)助麻醉醫(yī)師在手術室口給患兒先進行基礎麻醉，待其熟睡后再接入手術間[1]。

2.2 手術配合

2.2.1 手術器械的準備 除常規(guī)器械外，需準備骨科器械、神經(jīng)鉤、顯微剝離子、顯微剪、自動撐開器、顯微外科器械、額頭放大鏡、棉片、骨臘、體位架、高頻電刀、雙極電凝等。

2.2.2 巡回護士配合 （1）保持相對高的室內溫度，適宜使用保溫設施，患兒進手術室前應把房間溫度調控在26～28℃ 使用保暖毯保溫，輸入的液體經(jīng)加溫后輸入，以保證患兒正常的核心體溫值；（2）術前充分估計患兒術中失血、體液喪失量，采用靜脈留置針建立靜脈通道，根據(jù)患兒年齡、手術部位、體位要求及血管情況，選擇不同型號的留置針及穿刺部位，盡量避免下肢靜脈穿刺，以免影響術中醫(yī)生操作；（3）協(xié)助麻醉師進行經(jīng)口插管全麻后留置尿管，準確記錄尿量、出血量，供麻醉醫(yī)生補液時參考；（4）體位擺俯臥位，使患兒腹部懸空，以利呼吸。用兩個舒適的長圓海綿墊或棉墊放置患兒身體兩側，用海綿墊或棉墊放置患兒恥骨聯(lián)合下，使骶尾部抬高，頭部略低，用一馬蹄型軟墊放置于患兒頭部，將患兒頭偏向一側，注意避免壓到眼部，保持氣道通暢，保持體位舒適并避免壓瘡的發(fā)生；（5）由于手術切口靠近會陰部，皮膚容易受到糞便污染，在手術醫(yī)生消毒以前，巡回護士用海綿刷沾皮膚消毒液刷洗骶尾部皮膚，用干凈毛巾將消毒液擦干凈；（6）協(xié)助手術醫(yī)生消毒骶尾部、雙下肢皮膚后鋪雙層無菌單于臀下，無菌單包裹雙下肢，繃帶固定，便于術中變換體位，減少污染；（7）根據(jù)患兒體重選擇合適的負極板，調節(jié)電刀功率大小，避免灼傷患兒；（8）密切觀察病情，不得擅自離開手術間，對病情及術中可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù)，協(xié)助麻醉師觀察患兒的呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、膚色、尿量及失血量情況，按病情需要調節(jié)輸液速度。一旦發(fā)生意外，立即配合醫(yī)生搶救，及時治療。

2.2.3 器械護士配合 （1）熟悉手術步驟及醫(yī)生的特殊要求，提前洗手并將各種器械按使用順序排放在器械臺上，以便迅速傳遞、縮短手術時間，顯微器械應輕拿輕放；（2）手術過程，采用棘突上直切口切開皮膚，備頭皮夾、雙極電凝止血。備骨膜剝離器沿棘突和椎板剝開兩側椎旁肌，備自動撐開器顯露棘突和椎板的缺損處。備咬骨鉗，將脊柱裂病變區(qū)及上下1～2椎板切除，同時切除病變區(qū)的異常軟骨和增生骨質。移入顯微鏡，用剝離子及顯微剪刀分離造成椎管狹窄和脊髓受壓的所有病理性組織，如增厚的黃韌帶、瘢痕纖維帶等，硬脊膜囊充分游離至正常脊髓，可見腦脊液波動良好，徹底解除脊髓受壓與粘連。繼續(xù)在顯微鏡下用顯微剝離子、顯微剪刀分離，切斷牽引脊髓圓椎的終絲，備顯微剝離子、神經(jīng)鉤在脊髓圓椎兩側探查腰骶神經(jīng)，如存在粘連，應游離和松解。如需切開硬脊膜囊，在顯微鏡下備剝離子探查脊髓與馬尾神經(jīng)，備顯微剪將粘連與瘢痕銳性分離。用雙極電凝徹底止血，電凝數(shù)為10次左右，根據(jù)情況備用止血紗布及明膠海綿止血。如果探查發(fā)現(xiàn)椎管內硬脊膜下存在上皮樣囊腫或畸胎瘤，備棉片保護腫瘤四周，小圓針0號線牽引腫瘤囊壁。切開腫瘤后，備刮勺將囊內容物徹底刮除，在顯微鏡下盡可能將腫瘤包膜完全切除，松解脊髓，有脂肪瘤者松解要適度[2]。術后清點紗布、棉片、器械、縫針，徹底止血，用強生6／0單喬嚴密縫合硬脊膜防止發(fā)生腦脊液漏。皮內縫合，以免拆線給患兒帶來痛苦。

3 體會

3.1 監(jiān)測患兒核心體溫，給予體溫保護 因為小兒的體溫中樞發(fā)育不全，有效調節(jié)和保持恒溫能力差，而且手術期麻醉藥物干擾體溫調節(jié)系統(tǒng)，故在圍術期嬰幼兒低溫發(fā)生率很高，對患兒生理功能和手術后康復影響很大[3]。因此，圍手術期護理中應全程給予體溫護理，提高相對高的室溫，使用水循環(huán)變溫毯，輸入的液體、血液經(jīng)加溫后再給予輸入，術中持續(xù)監(jiān)測患兒體溫變化。

3.2 正確擺放體位，有效預防壓瘡 正確安置手術體位，俯臥位的擺放以患兒的胸腹部懸空、不受壓迫為原則。預防安置不當所致的循環(huán)并發(fā)癥。同時要防止頭頸前屈過度而致上呼吸道梗阻及導管折曲。在切開硬膜時應將手術床向頭側傾斜30°，以免術中流失大量腦脊液?；純浩つw嬌嫩，擺放體位時注意患兒身體每個受力點的情況，避免發(fā)生壓瘡。

3.3 精密手術器械的保護 精密器械輕拿輕放，器械使用后立即收回，以免掉落。手術結束后，所有精密器械必須用軟刷輕柔、徹底地清洗。普通器械與精密器械分開清洗，銳利精細器械與其它精密器械分開清洗以保護利刃部分。消毒時將精密器械存放在淺平的器械盤內，器械與器械之間有彈性海綿隔開。精密器械包外注明“貴重儀器請勿重壓”字樣。

3.4 手術中對生命體征等各項指標的密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，準確處理術中出現(xiàn)的各種情況。

[1]郭方香，任石玄，吳淑華.小兒麻術前及術中護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（24）：3814-3815.

[2]劉福云，楊險峰，徐尚恩，等.新生兒脊髓栓系與脊髓栓系綜合征[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（3）：254-257.

[3]陳云超，溫秀芬，張暉，等.圍手術期不同體溫對嬰幼兒患者康復的影響[J].護士進修雜志，2009，24（15）：1408-1410.