王英

（浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100）

隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，老年患者增多，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)的股骨粗隆間骨折的發(fā)生率逐年上升。以前多采取保守治療，但保守治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易引起各種并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，手術(shù)治療已被人們普遍接受，在患者身體條件允許的情況下，現(xiàn)多主張采取手術(shù)治療[1]。PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、固定牢、防旋轉(zhuǎn)、防切割，并發(fā)癥少及可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，特別適合老年伴骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折的病人[2]。我科2009年3月～2010年8月應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療67例老年股骨粗隆骨折，經(jīng)精心治療及護(hù)理后均好轉(zhuǎn)并取得滿意效果。Harris髖部關(guān)節(jié)功能評(píng)定[3]治療優(yōu)良率達(dá)94%。

1 臨床資料

本組67例，男38例，女29例，年齡60～92歲，平均75歲。均為新鮮骨折，按Evans-Jensen改良分型ⅠA型7例，IB型21例，ⅡA型23例，ⅡB型11例，Ⅲ型5例。合并高血壓病21例、腦血管后遺癥4例，糖尿病8例、慢阻肺6例，泌尿系疾病7例，老年癡呆2例。全部病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，67例病人未發(fā)生并發(fā)癥，少數(shù)原有基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)精心治療及護(hù)理后均有好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，本組67例股骨粗隆骨折全部骨性愈合，均恢復(fù)行走功能，生活能自理或部分自理。根據(jù)Harris髖部關(guān)節(jié)功能評(píng)定[3]：優(yōu)49例，良14例，可2例，差2例系腦血管后遺癥患者。優(yōu)良率94%。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備，是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，與家屬加強(qiáng)溝通，一起制訂系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，努力滿足患者的生活及心理、社會(huì)需求。向患者詳細(xì)介紹手術(shù)治療的必要性、PFNA手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)、成功率等，以解除患者的心理顧慮，積極接受手術(shù)治療與護(hù)理。術(shù)前主管護(hù)士必須參加手術(shù)醫(yī)生查房和術(shù)前討論，了解手術(shù)的方法及術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提前備好各種急救物品，對(duì)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)患者家屬充分溝通、告知，以取得他們的理解和配合。術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，要掌握患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，并積極配合治療基礎(chǔ)疾病。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

2.2 深靜脈血栓（DVT） 患者入院后予常規(guī)檢查雙下肢血管B超，D2聚體測(cè)定，對(duì)患者和家屬講解DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，使其主動(dòng)配合。指導(dǎo)患肢肌肉作等長(zhǎng)收縮活動(dòng)及足趾的屈伸運(yùn)動(dòng)，避免下肢靜脈采血、輸液。手術(shù)當(dāng)日在患者可以耐受的情況下指導(dǎo)其在床上做些簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，如上肢運(yùn)動(dòng)、股四頭肌功能收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸、深呼吸運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后12h常規(guī)給予低分子肝素鈣治療，術(shù)后一天即用間歇性充氣壓力泵預(yù)防。要注意觀察患者神志、肢體的顏色、皮溫及腫脹、疼痛程度，淺靜脈充盈情況及肢體的感覺(jué)，與術(shù)后感染區(qū)別，如患者突然出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等情況應(yīng)考慮急性肺栓塞，立即報(bào)告醫(yī)生，予吸氧、止痛、抗凝和溶栓，并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，視病情盡早下床活動(dòng)，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥有重要作用。

2.3 壓瘡 股骨粗隆間骨折的老年病人，由于術(shù)前多有骨牽引或皮牽引，臥床時(shí)間長(zhǎng)，全身血液循環(huán)差，局部皮膚抵抗力低下，又因疼痛不愿配合抬臀翻身等動(dòng)作使局部組織長(zhǎng)期受壓，尤其是骶尾部、踝關(guān)節(jié)、足跟部等骨突處容易發(fā)生壓瘡。因此，病人入院后指導(dǎo)臀肌收縮，雙肘和健肢三點(diǎn)支撐床面做抬臀動(dòng)作，同樣動(dòng)作可訓(xùn)練床上大小便，尾骶部墊防壓瘡水墊，q 2h更換，因水墊墊久會(huì)吸收體溫發(fā)燙，特別是夏天，多更換可增加皮膚透氣，緩解壓力，踝關(guān)節(jié)用海棉圈保護(hù)。特別消瘦或體力差不配合者也可給予臥氣墊床，保持床單位整潔，協(xié)助翻身，視病情允許盡早下床。

2.4 感染 術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體溫及傷口變化；有滲血及時(shí)換藥并嚴(yán)格無(wú)菌操作。有糖尿病的患者，術(shù)前積極控制血糖，以減少術(shù)后傷口感染及不愈合的機(jī)會(huì)；有慢性支氣管炎、肺部感染的患者，術(shù)前積極控制感染，有煙酒嗜好者，要及時(shí)勸其戒煙。術(shù)后盡早采取半臥位，鼓勵(lì)進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等呼吸訓(xùn)練，增加肺活量，以預(yù)防墜積性肺炎。經(jīng)常拍背翻身，拍擊背部使積痰易于排出，若痰液粘稠可給予霧化吸入，鼓勵(lì)病人多飲水，使痰液稀薄易咳出。保持會(huì)陰部清潔，有留置導(dǎo)尿的病人按留置尿管的常規(guī)護(hù)理，視病情盡早拔除尿管。

2.5 其他并發(fā)癥 老年患者多有基礎(chǔ)疾患，因創(chuàng)傷和手術(shù)及臥床，易并發(fā)心梗、心衰、腦梗、應(yīng)激性潰瘍，以及精神方面癥狀，還可因食欲差引起營(yíng)養(yǎng)不良、電介質(zhì)紊亂、便秘等并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，多和患者溝通，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組8例出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁，多語(yǔ)，認(rèn)知能力下降；1例有糖尿病的患者并發(fā)腦梗，經(jīng)精心治療及護(hù)理后均康復(fù)出院。

3 康復(fù)功能鍛煉

鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者盡早地進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉是術(shù)后功能良好康復(fù)的必要保證，也是預(yù)防并發(fā)癥最有效的措施。具體鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者全身健康情況、受傷情況及手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。術(shù)后麻醉一過(guò)即可進(jìn)行股四頭肌功能收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～5d主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、屈髖練習(xí)及抬臀練習(xí)，7d后可扶拐、助行器下地或部分負(fù)重行走，以增加肌肉的力量，防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)功能恢復(fù)。粉碎性骨折內(nèi)固定不穩(wěn)定，視X攝片骨折愈合情況適當(dāng)延遲下地時(shí)間。

4 小結(jié)

PFNA是一種安全有效、新型的治療股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后能早期活動(dòng)、功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]祝天徑.人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的療效及功能評(píng)定[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5：11.

[2]焦鋒，張小海，張永，等.股骨近端髓內(nèi)釘－螺旋刀片治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性不穩(wěn)定骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9：1093-1094.

[3]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社，1998：149-153.