骨盆骨折合并尿道損傷的觀察及護(hù)理

李玉梅 沈?qū)氂?/p>

（寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，寧夏 石嘴山 753000）

尿道損傷是骨盆骨折的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療比較復(fù)雜，處置、護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生尿道狹窄等并發(fā)癥。2007～2010年我院收治骨盆骨折病例

46例，其中合并尿道損傷7例，經(jīng)積極搶救，尿道會(huì)師術(shù)，精心有效的觀察護(hù)理痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例中，男26例，女20例，年齡22～56歲，交通事故傷26例，高空墜落傷11例，砸傷9例。骨盆邊緣骨折25例，骨盆環(huán)骨折21例，其中并發(fā)尿道損傷7例，腹膜后血腫5例，其他部位骨折6例，胸腰椎骨折6例，脾破裂1例，腸破裂1例。

1.2 治療方法 在本組病例中，手術(shù)治療21例，保守治療25例。

1.3 結(jié)果 46例均康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 觀察與護(hù)理

2.1 早期觀察與護(hù)理 盆骨折后，骨折斷端可大量滲血，與骨折嚴(yán)重程度成正比。骨盆壁及鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內(nèi)靜脈叢損傷、臟器損傷及骨盆內(nèi)血管損傷出血等，均是引起休克的主要原因[1]。本組病例中有25例（54.3%）合并休克，部分患者傷情嚴(yán)重，就診時(shí)已處于休克狀態(tài)。迅速做出正確評(píng)價(jià)，進(jìn)行持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、SpO2、意識(shí)狀況、尿量、皮膚黏膜等，對(duì)傷情重的復(fù)合傷及失血量多的患者，迅速建立有效的靜脈通道，必要時(shí)2個(gè)或多個(gè)通道，快速補(bǔ)液輸血，及時(shí)輸入林格氏液及碳酸氫鈉，以糾正酸中毒。輸液通道應(yīng)建立在上肢或頸部，以便有效進(jìn)入血液循環(huán)；注意保暖，及時(shí)有效地吸入氧氣，以減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害；優(yōu)先處理可能危及生命的創(chuàng)傷，盡量少搬動(dòng)病人，及時(shí)整復(fù)固定骨折錯(cuò)位，防止骨骺端活動(dòng)，引起再次損傷；對(duì)合并有內(nèi)臟損傷的病人，在擴(kuò)容的同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 尿道損傷的判斷與護(hù)理 尿道損傷是骨盆骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥。本組病例中有7例合并尿道損傷，占總數(shù)的15.2%。，輕度損傷可出現(xiàn)尿后滴血或血尿，并有尿痛、小腹痛。重度損傷時(shí)，患者排尿困難，因尿液不能排出而致尿潴留。肛指檢查可觸及到骨折端，指套上有新鮮血跡，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病人排尿情況，注意有無(wú)排尿困難，血尿或尿道口流血、膀胱脹滿、恥骨上和會(huì)陰部、下腹部壓痛[2]等。發(fā)現(xiàn)病人排尿困難，如尿潴留伴導(dǎo)尿插入障礙，則應(yīng)考慮尿道損傷，不宜勉強(qiáng)插入；試插導(dǎo)尿管不成功者如病情允許，應(yīng)迅速準(zhǔn)備好造影所需物品，行靜脈或尿道逆行造影明確尿道損傷部位及程度。觀察尿液排出的性質(zhì)、顏色、量的同時(shí)，應(yīng)立即做好備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2.1 留置尿管的護(hù)理 在尿管保留期間要用生理鹽水膀胱沖洗，定時(shí)擠壓尿管，保持通暢，防止血塊、沉淀物阻塞尿管。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，囑病人多飲水，每日飲水2 000～3 000ml，定時(shí)觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。記錄24h尿量。遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，預(yù)防泌尿系感染。對(duì)尿道完全斷裂行尿道會(huì)師牽引術(shù)的患者，保持尿管處于持續(xù)牽引狀態(tài)，持續(xù)1～2周，這樣有利于斷裂面愈合，減少疤痕，從而預(yù)防嚴(yán)重尿道狹窄及尿失禁的發(fā)生。

2.2.2 膀胱造瘺管的護(hù)理 保持引流通暢，造瘺口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，恥骨后引流條保持通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)，引流條一般于術(shù)后2～3d拔除。尿管需留置30d以上，先拔除尿管，夾閉膀胱造瘺管，讓患者逐漸恢復(fù)從尿道排尿，無(wú)排尿困難方可拔除膀胱造瘺管。

2.3 鄰近器官損傷的觀察及護(hù)理 嚴(yán)重骨盆骨折還需注意有無(wú)胸、腹、顱腦損傷及其他部位的多發(fā)骨折。觀察有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)和腹膜刺激征。如骨盆環(huán)的完整性遭到破壞，病人多不能坐起，下肢移動(dòng)時(shí)疼痛加重，臥位時(shí)減輕，局部腫脹，皮下瘀斑及壓痛極顯著。在骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，并較健側(cè)為高，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。

2.4 體位護(hù)理 骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引、跟骨骨牽引及股骨髁上牽引進(jìn)行骨折復(fù)位或維持骨折復(fù)位的位置。注意觀察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正，防止骨盆傾斜，造成下肢內(nèi)收畸形。切記不能因臥床時(shí)間長(zhǎng)而疏忽或私自改變體位；不影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后1周內(nèi)宜取平臥位，臥硬墊床。1周后可指導(dǎo)患者進(jìn)行半坐位練習(xí)；影響骨盆環(huán)完整的骨折應(yīng)取平臥硬板床，傷后2周開(kāi)始練習(xí)半臥位，嚴(yán)禁坐立。牽引治療期間，要求軀干要放直，骨盆要擺正，雙下肢外展中立位，避免內(nèi)收。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 骨盆骨折長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其做深呼吸、幫助排痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生；注意皮膚清潔，床單要平整、干燥，病人應(yīng)用便器時(shí)動(dòng)作要輕，防止擦傷尾骶部及臀部皮膚，骨盆懸吊牽引者在骨盆兩側(cè)的兜帶內(nèi)置襯墊，以預(yù)防壓瘡；鼓勵(lì)患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染；宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的易消化食物，經(jīng)常按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，必要時(shí)服用緩瀉劑，利于排便。術(shù)前日必須排除腸道內(nèi)淤積的大便，以利手術(shù)操作，減輕術(shù)后腹脹。

2.6 心理護(hù)理 積極做好患者的心理疏導(dǎo)，說(shuō)明手術(shù)的必要性、重要性，介紹手術(shù)成功的例子，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心；術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，易產(chǎn)生厭煩情緒，取得家屬的支持，共同為患者制定比較周密的康復(fù)計(jì)劃并督促實(shí)施。

2.7 功能鍛煉 對(duì)未影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，指導(dǎo)其早期在床上做上肢伸展運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉收縮以及足踝活動(dòng)，傷后一周后半臥及坐位練習(xí)，并作髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)。傷后2～3周，可下床站立并緩慢行走。傷后3～4周，練習(xí)正常行走及下蹲；影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后即進(jìn)行上肢功能鍛煉，2周后開(kāi)始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；3周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的鍛煉，由被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉；6～8周后拆除牽引固定，扶拐行走；12周后逐漸棄拐行走。

2.8 出院指導(dǎo) 交待患者出院后注意事項(xiàng)及治療、護(hù)理，定期來(lái)院復(fù)查，尤其是尿道狹窄的病人，要定期擴(kuò)尿道，如發(fā)生異常情況及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。注意局部清潔衛(wèi)生，多飲水，預(yù)防尿道感染。

3 小結(jié)

骨盆骨折合并尿道損傷往往是突發(fā)而嚴(yán)重的創(chuàng)傷，首先要積極抗休克和密切觀察病人的排尿情況，注意尿的顏色和量，快速判斷是否有尿道損傷，并及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，防止損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，局部腫脹嚴(yán)重，造成導(dǎo)尿管插入困難。術(shù)后病人要注意傷口情況及會(huì)陰部清潔，保持管道通暢，多飲水，預(yù)防尿道感染。因骨盆骨折大出血主要源自大面積骨折斷面，如骨折不穩(wěn)定，在搬運(yùn)或翻動(dòng)患者時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致骨折部位的再次損傷和出血部位的血凝塊脫落而加重出血，反復(fù)出血消耗大量的血小板和凝血因子，導(dǎo)致凝血功能不全，進(jìn)一步加重出血。早期穩(wěn)定骨盆對(duì)控制出血具有重要意義。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人給予生活護(hù)理之外，一定要做好心理護(hù)理，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，定期復(fù)查、治療，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

[1]趙海娟.創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克的急救護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急診，2010，2（19）：355-56.

[2]解延富，王慶暉.外傷性骨盆骨折合并腹部外傷的診治[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2003，4：3.