陳彩娣 陳彩連

（1.浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州310007；2.浙江醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌侵入傷口引起的一種嚴(yán)重的特異性感染[1]，多發(fā)生在下肢和臀部肌肉豐富部位。主要臨床表現(xiàn)為患部腫脹，產(chǎn)氣，肌肉皮膚由紅腫到發(fā)紫發(fā)黑以至壞死，蔓延快，腐肉惡臭，極易引起嚴(yán)重毒血癥，是創(chuàng)傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。我科2010年3月收治一例糖尿病合并陰囊氣性壞疽的病人，經(jīng)積極救治，精心護(hù)理，病人康復(fù)出院。現(xiàn)將救治及護(hù)理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，75歲，因摔倒后意識模糊伴活動不便5d，急診擬“意識不清待查”于2010年3月1日收入院。急診血生化檢查提示：血糖：16.1mmol／L，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫大明顯，有捻發(fā)感及捻發(fā)音。CT提示：老年性腦改變。B超提示：陰囊積氣明顯。當(dāng)時分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出，根據(jù)臨床表現(xiàn)及各檢查結(jié)果，考慮為陰囊氣性壞疽。立即予手術(shù)，抗炎補(bǔ)液，換藥，降血糖等積極治療、精心護(hù)理，使患者血糖保持在正常范圍，6周后傷口愈合，康復(fù)出院。

2 治療方法

2.1 急診全麻下行陰囊擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)加睪丸切除術(shù)，術(shù)中見陰囊大面積壞死，積氣明顯，伴惡臭，術(shù)后留置導(dǎo)尿，創(chuàng)面皮片引流。重癥監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液、抗感染，靜脈營養(yǎng)及控制血糖等對癥治療。

2.2 敞開傷口充分引流，每日用雙氧水、高滲鹽水反復(fù)沖洗傷口深處，并用PVP-I進(jìn)行換藥。一月后創(chuàng)口分泌物明顯減少，常規(guī)換藥后用銀離子敷料營養(yǎng)創(chuàng)面。

2.3 靜脈輸注人血白蛋白，每次10g，1次／d，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合。

3 護(hù)理體會

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施 嚴(yán)格消毒隔離，防止交叉感染。將病人置于單人病房，設(shè)有明顯的隔離標(biāo)記，一切物品專人專用，包括電子血壓計、紫外線燈、體溫計、輸液用物等，并將空調(diào)封閉禁用，以防空氣中病菌傳播。凈化室內(nèi)空氣，按時開窗通風(fēng)，3次／d，1h／次。每日用1 000mg／L有效氯消毒劑、3%雙氧水交替擦拭地面2次，濕度保持在50%～60%。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒2次，照射時遮擋病人眼睛及身體裸露部分。進(jìn)入該病房工作人員必須穿隔離衣，戴雙層口罩、帽子、手套和鞋套。各種操作應(yīng)有計劃地集中進(jìn)行，在接觸病人和做治療護(hù)理前后必須用快速手消毒劑消毒雙手，避免有傷口的手接觸患者。盡量減少人員出入該病房，醫(yī)務(wù)人員相對固定，并指導(dǎo)陪侍人員嚴(yán)格手消毒，出病室后不要在樓道內(nèi)逗留，到室外通風(fēng)處。嚴(yán)格處理污染物品，用雙層醫(yī)療垃圾專用袋扎口，并貼特殊感染標(biāo)簽，盡量使用一次性醫(yī)療用品，集中焚燒處理。病人床單用6 000mg／L有效氯消毒液浸泡1h，送洗衣房單獨(dú)清洗。

3.1.2 創(chuàng)面觀察與護(hù)理 護(hù)士配合醫(yī)生每天做2次換藥處理，清除壞死組織，用雙氧水沖洗后濕敷[2]，嚴(yán)密觀察創(chuàng)面切口有無滲血、滲液、惡臭及傷口周圍組織的病變情況。觀察傷口周圍皮膚顏色及滲血情況，為防止突然發(fā)生的大出血，床頭備止血鉗、大棉墊。盡量敞開創(chuàng)面，局部應(yīng)用離被架為病人蓋被，有利于創(chuàng)面觀察，減少被褥污染，減少傷口液體蒸發(fā)丟失組織液，并保護(hù)新鮮肉芽組織。傷口行大量沖洗時，沖洗液易流至患者尾骶部及腰背部，應(yīng)用大棉墊或負(fù)壓吸引器及時清除外流沖洗液，以避免藥液浸泡皮膚，保持肛周清潔、干燥。

3.1.3 制定嚴(yán)密的護(hù)理計劃，做好特護(hù)記錄。每天進(jìn)行血常規(guī)、血?dú)夥治龊湍I功能、電解質(zhì)檢測，監(jiān)測生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測尿比重。留置PICC管，每日保持2條輸液通路，一路補(bǔ)液和抗生素治療，一路進(jìn)行TPN靜脈營養(yǎng)治療。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚和口腔護(hù)理，使用氣墊床，定時為患者翻身，預(yù)防壓瘡及肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防泌尿系感染。患者長期留置尿管，每周2次更換尿袋，每14d更換1次導(dǎo)尿管，消毒尿道口2次／d，鼓勵病人多飲水，每天2 000ml以上。

3.1.4 術(shù)后禁食1～2d，待腸蠕動恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食，3～4d可進(jìn)軟食，逐步調(diào)節(jié)飲食。根據(jù)患者飲食習(xí)慣，使食譜多樣化。及時監(jiān)測血糖，準(zhǔn)確應(yīng)用降糖藥物，將血糖控制在正常水平。

3.2 心理護(hù)理

3.2.1 為了防止氣性壞疽的傳播，將患者按排在單間隔離病房，護(hù)士應(yīng)同情、關(guān)心、體貼病人，消除其心理負(fù)擔(dān)，關(guān)心病人病情的發(fā)展及生活需求，主動、熱情、耐心細(xì)致地與病人交談，安慰病人，并向其簡單介紹消毒隔離知識，隨時滿足其合理需求，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，主動配合治療和護(hù)理。

3.2.2 由于患者是私密部位的病變，為此操作時，主動給予遮擋或保護(hù)，使患者以良好的情緒接受治療。

4 討論

4.1 陰囊壞疽是一種少見的陰囊嚴(yán)重感染，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性陰囊壞疽的局部因素有：尿道狹窄、陰囊外傷、尿外滲等；全身性因素有糖尿病、肝硬化、酗酒、營養(yǎng)不良、動脈硬化等。我科收治的這例病人有糖尿病史多年，平時重視不夠，血糖控制不佳，而高血糖環(huán)境又有利于致病微生物的生長繁殖；高血糖可削弱白細(xì)胞吞噬和殺滅細(xì)菌的功能，降低自身免疫力；再加上糖尿病患者多合并微血管病變與神經(jīng)病變，使組織缺血、缺氧、感覺減退，容易繼發(fā)球菌、厭氧桿菌等多種細(xì)菌混合感染。各種細(xì)菌的迅速增殖均發(fā)生在淺筋膜層，感染沿筋膜面?zhèn)鞑ゲa(chǎn)生皮下組織的閉塞性動脈內(nèi)膜炎而導(dǎo)致組織壞死，引起陰囊皮下組織急性感染。

4.2 氣性壞疽是厭氧產(chǎn)氣夾膜桿菌感染的一種肌壞死或肌炎，以產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌和腐敗桿菌為主，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上常是兩種以上致病菌的混合感染，氣性壞疽病情發(fā)展迅速，可伴嚴(yán)重毒血癥，一經(jīng)確診，必須立即積極治療。

4.3 糖尿病小血管病變引起的陰囊壞疽[3]實(shí)屬罕見，易被忽視。為了提高護(hù)理人員對該病人的認(rèn)識，我們及時組織全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)了解氣性壞疽的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理以及預(yù)防，從而更好掌握疾病的臨床特點(diǎn)，為杜絕院內(nèi)交叉感染，提高治療效果，減少并發(fā)癥，起到了積極作用。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，8：66.

[2]徐國梅.氣性壞疽致殘1例特護(hù)體會[J].安徽中醫(yī)臨床雜志，2001，13（2）：145-146.

[3]Bukin LS Dixon C，Stoller ML，et al，pyoderma gangenosum Presenting as Fournier’sgangrene[J].Jural，1990，144：984-946.