王葵兒 袁美娟

（浙江省杭州市第一人醫(yī)院普外，浙江杭州310006）

TPN主要用于外科手術(shù)后不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食患者的治療，以改善營養(yǎng)不良，減少術(shù)后并發(fā)癥，維持患者的機(jī)體狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。但TPN治療存在較多的并發(fā)癥，其中，代謝紊亂導(dǎo)致的低血糖易被忽視，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可導(dǎo)致低血糖發(fā)作，嚴(yán)重者引起低血糖昏迷。2008年1月～2009年12月，我院胃腸外科對400例TPN輸液患者加強(qiáng)低血糖的觀察與監(jiān)測，降低了低血糖的發(fā)生率。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組400例，男242例，女158例，年齡45～92歲，平均68歲，均無合并糖尿病者。老年癡呆2例，胃癌212例，結(jié)直腸癌188例。

1.2 結(jié)果 監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)低血糖者17例。其中1例老年癡呆患者已處于淺昏迷狀態(tài)；出現(xiàn)面色蒼白、心慌、心悸、出冷汗6例，測血糖1.5～2.0mmol／L；5例因輸血暫停輸TPN，出現(xiàn)低血糖癥狀，遵醫(yī)囑于輸注葡萄糖液后癥狀緩解；5例血糖2.0～2.5mmol／L，但尚無臨床表現(xiàn)。

2 低血糖發(fā)生的原因分析

2.1 TPN配制時(shí)根據(jù)病情制定的熱卡值需加入外源性胰島素，由于手術(shù)的創(chuàng)傷、應(yīng)激對胰島素的敏感性增加，又由于TPN治療的患者內(nèi)生胰島素明顯升高，常高于正常水平。

2.2 3L袋的吸附作用，輸液末期大量的胰島素入血，引起短時(shí)間內(nèi)低血糖的發(fā)生。

3 預(yù)防與護(hù)理

3.1 根據(jù)醫(yī)囑及輸液量，合理安排加入的外源性胰島素，監(jiān)測血糖4次／d，并把數(shù)值畫成血糖波動(dòng)曲線。本組6例血糖1.5～2.0mmol／L，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，減少胰島素量后，血糖波動(dòng)于正常范圍。

3.2 對血糖的監(jiān)測除常規(guī)4次／d外，凌晨4～5點(diǎn)增加一次，大部分的TPN輸液患者于此時(shí)結(jié)束輸液，由于胰島素的繼發(fā)效應(yīng)，仍有可能發(fā)生低血糖。本組有5例于此時(shí)間段測出血糖2.0～2.5mmol／L，而患者并無臨床表現(xiàn)。

3.3 合理安排TPN輸液時(shí)間，TPN一般要求輸注20～24h，首次輸液前詳細(xì)向患者及家屬作好解釋，并在TPN輸液時(shí)掛上醫(yī)院自制的靜脈高營養(yǎng)標(biāo)識(shí)，以區(qū)別于其他液體。防止輸液時(shí)間過長時(shí)，患者或家屬自行調(diào)節(jié)滴速。

3.4 TPN輸液過程中加強(qiáng)病情觀察，除每日常規(guī)測體溫、脈搏、呼吸、血壓外，還要觀察神情變化。本組1例老年癡呆患者熟睡時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其呼叫不應(yīng)，全身大量冷汗，快速血糖1.0mmol／L，立即夾閉輸液，遵醫(yī)囑予50%葡萄糖20ml、10%葡萄糖500ml維持后，15min血糖達(dá)12.6mmol／L，神志轉(zhuǎn)清。

3.5 每小時(shí)巡視液體滴速，每2～4h輕搖晃3L袋，使胰島素均勻輸入，以防3L袋的吸附作用引起血糖的波動(dòng)幅度過高或過低。

3.6 輸全血或血漿時(shí)，應(yīng)單獨(dú)開通一路靜脈，TPN輸入體內(nèi)時(shí)，葡萄糖在短時(shí)間內(nèi)即被氧化，而胰島素的半衰期為（6～10）h，輸血使TPN暫停，易引起胰島素的繼發(fā)效應(yīng)，導(dǎo)致低血糖。本組5例由于未單獨(dú)開通一路靜脈而引發(fā)低血糖。

3.7 科室通過制定TPN持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使年輕護(hù)士對TPN發(fā)生低血糖的理論知識(shí)有所了解，對低血糖表現(xiàn)及處理能沉著應(yīng)對，并通過書面的形式進(jìn)行考核，以提高應(yīng)急處理能力。