馬純紅

（湖南省社會科學(xué)院，湖南 長沙 410003）

新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)狀與完善

馬純紅

（湖南省社會科學(xué)院，湖南 長沙 410003）

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)最基本的單位，根據(jù)對湖南鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的調(diào)研，目前主要存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性質(zhì)不明確、財政保障機制不健全、服務(wù)條件不完善、衛(wèi)技人才不完備等四方面的問題，在新一輪醫(yī)改啟動的背景下，亟需從強化責任、明確性質(zhì)、定向投入、健全服務(wù)、充實人才等五方面著力加以完善和解決。

新醫(yī)改；鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生；現(xiàn)狀；完善

鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在農(nóng)村最基層為廣大農(nóng)民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為保障廣大農(nóng)民的健康、方便群眾看病就醫(yī)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。2009年4月7日國家公布新醫(yī)改方案，規(guī)定三年內(nèi)將大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。 加快建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，支持邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設(shè)，實現(xiàn)全國每個行政村都有衛(wèi)生室，并完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)標準。為在新醫(yī)改中有效建設(shè)和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，我們對湖南鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀進行了調(diào)研。

一 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀和問題

近年來，湖南農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)總體發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療得到普及，全省農(nóng)村已實現(xiàn)了全面覆蓋。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不斷健全，條件逐步改善，保證了全省每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所衛(wèi)生院，建有5926個村衛(wèi)生室。但問題也比較突出，主要體現(xiàn)在：

（一）公益性質(zhì)不明確

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的樞紐，是農(nóng)民就近就醫(yī)的主要場所。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中明確規(guī)定“調(diào)整后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府舉辦”。但由于前些年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時而上劃縣管，時而下放鄉(xiāng)管，政策的不穩(wěn)定性導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理體制不順，削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)中的樞紐作用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能不準、定位不清，轉(zhuǎn)向了辦院謀生，忽略了公共衛(wèi)生服務(wù)與管理職能，使農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)一度發(fā)展緩慢。到目前為止，全省絕大部分縣（市）沒有為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定編制性質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無固定可靠的經(jīng)費投入保障，均為自收自支單位，主要依靠在醫(yī)療服務(wù)中創(chuàng)收解決工資待遇及運轉(zhuǎn)經(jīng)費，其公益性質(zhì)沒有得到充分體現(xiàn)，導(dǎo)致農(nóng)民對服務(wù)差、收費多不滿意，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對條件差、病人少不滿意。

（二）財政保障機制不健全

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各地受財力限制或基層政府重視程度不同，投入比例與額度差別大。截至去年底，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于項目建設(shè)資金達 10.54億元，國家和省財政投入 4.14億元，其他需縣級財政配套和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自籌?？h級財政財力弱且隨意性強，“財政狀況好一點，縣里主要領(lǐng)導(dǎo)高興一點，衛(wèi)生局長肯跑一點，衛(wèi)生投入就多一點”，調(diào)研中不乏這樣的反映。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負債較重。據(jù)統(tǒng)計，全省已完成建設(shè)任務(wù)的1880所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，建設(shè)負債達3.38億元，平均每所負債18萬元。沉重的債務(wù)進一步削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性質(zhì)。由于缺乏財政保障，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已處于癱瘓或半癱瘓狀態(tài)。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工輪流上班或不上班，抽出時間搞副業(yè)，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則被迫停業(yè)，只是每月新農(nóng)合患者去醫(yī)院報銷藥費時才開門營業(yè)幾日。

（三）服務(wù)條件不完善

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有基礎(chǔ)差，項目資金量少，遠不能滿足農(nóng)民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求，目前全省有近三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能不全，相當部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營場所仍是60年代的建筑，房屋破舊，年久失修，危房面積多，而且缺乏基本的檢查設(shè)備與醫(yī)療設(shè)施，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只擁有100mAX光機、B超機、顯微鏡各一臺，外加"體溫表、血壓計、聽診器"老三件，這些設(shè)備功能低，只能用于簡單的檢查，心電圖、肝功能等項目因為沒有配套設(shè)備而無法開展。如岳陽某區(qū)能勉強開展三大常規(guī)檢驗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有 4所，全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房僅6892平米，實際床位僅110個。隨著新農(nóng)村建設(shè)的進一步深入和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面普及，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、技術(shù)等軟硬件建設(shè)滯后進一步呈現(xiàn)，雙方的供需差距也進一步拉大。村衛(wèi)生室建設(shè)難度更大，全省有43000個村衛(wèi)生室需要建設(shè)，現(xiàn)在建設(shè)的還不到七分之一。尚未建設(shè)的村衛(wèi)生室條件簡陋，根本無法達到標準村衛(wèi)生室要求。

（四）衛(wèi)技人才不完備

目前全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職衛(wèi)生技術(shù)人員中，高、中級職稱只占11%，大專及以上學(xué)歷不到30%，有106所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至今沒有一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員中，超過三分之一的醫(yī)生沒有經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)，護士中也有五分之一沒有經(jīng)過護理知識的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，他們有相當一部分是半路出家、子承父業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，其中不少難以獨立、及時有效地處治病人。缺乏高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人才，沒有學(xué)科帶頭人，更沒有技術(shù)過硬的業(yè)務(wù)骨干，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才的嚴重匱乏，已成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系完善的最大瓶頸。首先是人才引不進。編制問題和待遇問題沒有解決，工作缺乏歸屬感、成就感和穩(wěn)定感，使得全省有三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近10年來沒有錄用1個大專生。其次是人才留不住。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有財政保障，工資待遇必須依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)獲得，人才紛紛另謀出路。如澧縣某鄉(xiāng)衛(wèi)生院5年進修培養(yǎng)37人，到去年年底只留下不到5人。第三是水平難提升。鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍素質(zhì)不一，2003年實行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管或縣鄉(xiāng)共管體制時，涌入了大量非技術(shù)人才，層次較低，基礎(chǔ)較差，很難通過執(zhí)業(yè)資格考試。同時培訓(xùn)進修機會少，素質(zhì)難以提高。

二 完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的若干建議

完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是新醫(yī)改政策的題中之義，也是新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容。“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，被認為是降低基層群眾就醫(yī)成本和緩解大醫(yī)院接診壓力的有效途徑。在新醫(yī)改政策推行的背景下，切實加強而不是削弱包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的基層醫(yī)療力量已漸成共識。作為直接關(guān)涉到農(nóng)民的身體健康與和諧社會的順利建設(shè)的重要內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要從認識上、投入上和體制上加以推進。

（一）提高認識，納入考核內(nèi)容

在新醫(yī)改政策完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的過程中，有必要明確各級政府的責任意識，將鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)、管理和發(fā)展作為社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，一并謀劃、一并建設(shè)、一并考核，將縣級財政投入農(nóng)村衛(wèi)生工作的情況納入對縣級黨委、政府的年度考核內(nèi)容，確保農(nóng)村衛(wèi)生工作作為農(nóng)村工作的重要內(nèi)容。

（二）明確體制，確保公益性質(zhì)

新醫(yī)改的一項重要原則就是突出公益性質(zhì)，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，要嚴格界定服務(wù)功能，明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜人才、適宜設(shè)備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務(wù)，維護公益性質(zhì)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責任，在農(nóng)村防病治病、解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題上具有不可替代性，是落實基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的三大服務(wù)主體之一，也是國家公共財政必須保障的重點。因此，應(yīng)堅持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性質(zhì)，突出政府舉辦，將其作為全額預(yù)算事業(yè)單位管理，或參照國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的政策，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為財政補助的事業(yè)單位性質(zhì)，并根據(jù)實際制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制標準。

（三）定向投入，保障機構(gòu)運行

新醫(yī)改提出，要明確收支范圍和標準，實行核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助的財務(wù)管理辦法，并探索實行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法。在實行中可以將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入全部上繳財政，根據(jù)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量的目標考核，財政撥付人員工資和工作經(jīng)費。為避免新的大鍋飯問題，可以通關(guān)確立基本服務(wù)包，實行總成本核算，加強成本管理，嚴格控制和確定農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的總成本，對基本醫(yī)療部分實施質(zhì)量監(jiān)控，對公共衛(wèi)生部分進行定期檢查。同時，通過財政轉(zhuǎn)移支付的方式進行建設(shè)債務(wù)剝離，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從建設(shè)負債中解脫。并擔負退休人員的全額工資和醫(yī)療保障，切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂。

（四）健全服務(wù)，改善基本條件

新醫(yī)改要求完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，加快實施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，積極推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。在實行中，首先要明確完善的重點?；A(chǔ)設(shè)施、業(yè)務(wù)用房、醫(yī)療設(shè)備、職工住房等問題不能一簇而上，應(yīng)有梯度和重點。根據(jù)目前調(diào)研的現(xiàn)狀，要真正實現(xiàn)農(nóng)民就近就醫(yī)，病有所醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)用房建設(shè)和常規(guī)醫(yī)療設(shè)備配置是重中之重。新醫(yī)改政策在完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的過程中，中央和地方資金流向應(yīng)往這方面適度傾斜。其次，要明確完善的方向。新醫(yī)改規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作，村衛(wèi)生室承擔行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。因此，在建設(shè)的過程中統(tǒng)籌規(guī)劃，避免重復(fù)建設(shè)與顧次輕彼。

（五）充實人才，提升醫(yī)療水平

農(nóng)村醫(yī)技人才的培養(yǎng)要從短期、中期和長期三個方面著力。短期方面，可通過農(nóng)村衛(wèi)生對口扶貧工作，建立健全城市醫(yī)療機構(gòu)對口支援農(nóng)村衛(wèi)生工作的長效機制，派出一支隊伍，帶好一所醫(yī)院，培養(yǎng)一批人才，服務(wù)一方群眾。中期方面，加強對農(nóng)村醫(yī)技人才的技能培訓(xùn)。省級財政每年安排培訓(xùn)經(jīng)費，保證每3-5年每個農(nóng)村醫(yī)技人才有1次培訓(xùn)進修的機會，培養(yǎng)造就本地名醫(yī)。長期方面，實行高校定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)技人才制度，采取降分、免費等方式，定向招生、定向培養(yǎng)、定向服務(wù)。同時，規(guī)范基層衛(wèi)生人員晉升高級職稱的優(yōu)惠政策，實行適度傾斜，并積極探索農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員在職學(xué)歷教育的新途徑，為現(xiàn)在職人員獲取執(zhí)業(yè)資格創(chuàng)造條件，從而創(chuàng)造引進人才、留住人才和提升人才的長效機制。

[1]孫淑云.我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革的政策法律分析[J].中國軟科學(xué),2006,(10).

[2]劉婧.農(nóng)民就醫(yī)需求與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)可及性研究[Z].農(nóng)村.農(nóng)業(yè).農(nóng)民(A版),2009,(2)

[3]龔守棟.加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革與發(fā)展[J].發(fā)展研究,2009, (1).

[4]劉夢羽.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“雞肋”困境[J].中國報道,2009,(2).

[5]林萬龍.政策干預(yù)與農(nóng)村村級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展[J].中國農(nóng)村經(jīng)濟,2008,(8).

（責任編校：周欣）

C915

A

1673-2219（2012）09-0108-02

2012―06―06

馬純紅（1977―），女，湖南懷化人，湖南省社會科學(xué)院副研究員，研究方向為農(nóng)村社會學(xué)。