王黔 嚴(yán)芝強(qiáng) 王海斌 謝海濤 于揚(yáng) 張?jiān)?張燕 吳燕菊 胡詠荷 劉興英

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 貴陽(yáng)550004）

十二指腸瘺大多為高流量瘺（＞500ml／24h），70%～90%是醫(yī)源性的，處理困難，極易發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、滲透性紊亂和酸、堿、電解質(zhì)失衡及營(yíng)養(yǎng)不良。近年來(lái)，隨著對(duì)十二指腸外瘺病理生理和臨床腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)識(shí)的不斷深入和先進(jìn)的影像學(xué)輔助設(shè)備處理，綜合治療及護(hù)理，已成為十二指腸外瘺主要的治療手段。隨著靜脈營(yíng)養(yǎng)、廣譜抗生素以及生長(zhǎng)抑素等的應(yīng)用，目前十二指腸瘺的治愈率明顯提高，現(xiàn)將治療及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例十二指腸瘺患者中，男3例，女2例；年齡32～78（平均56.7）歲。十二指腸殘端瘺1例，十二指腸殘端造瘺口瘺1例。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后十二指腸瘺2例，右腎手術(shù)損傷致十二指腸瘺1例，瘺內(nèi)口均位于十二指腸上部（含球部和殘端），4例形成腹腔積液；高流量瘺（瘺液超過(guò)500ml／d）4例，低流量瘺（瘺液少于 500ml／d）1例。3例患者經(jīng)60%泛影葡胺瘺管或胃腸造影確診，2例經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 1例十二指腸殘端瘺繼續(xù)行原單腔引流管引流，并保持通暢。1例十二指腸殘端造口瘺予以更換引流方式，將原放置的腹腔引流管置換為尾部開放的持續(xù)滴水雙腔負(fù)壓吸引管，24h沖洗引流。2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后十二指腸瘺及1例右腎手術(shù)損傷致十二指腸瘺腹腔積液量多，形成腹腔膿腫，故行手術(shù)探查，膿腫引流。術(shù)中瘺口無(wú)法修補(bǔ)，因瘺口引流量大，于探查術(shù)后2周左右行胃鏡下經(jīng)皮空腸營(yíng)養(yǎng)管置入頭端放到Treitz韌帶下20cm。經(jīng)皮空腸營(yíng)養(yǎng)管與空腸營(yíng)養(yǎng)管自鼻引出相比較，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)明顯不適感，并可減輕對(duì)呼吸道的影響，如減少肺部感染的發(fā)生，有帶管時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于經(jīng)久不愈的患者，可帶管出院，自行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3例置空腸營(yíng)養(yǎng)管的患者均行十二指腸引流管置入，達(dá)到引流減壓的目的。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療 5例均接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteral nutrition，PN）加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）。在PN液中強(qiáng)化了谷氨酰胺（20%力肽100ml，加入3L袋，1次／d）；5例患者腸瘺初期加用了生長(zhǎng)抑素24h持續(xù)靜脈泵入。EN途徑及方法：經(jīng)空腸造瘺管第1天（24h）給予500ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，逐日增加至4～8d后達(dá)2 000ml／d并維持，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.2.3 腸液回輸 對(duì)經(jīng)皮空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的患者，在腸道功能恢復(fù)、腹腔感染得到有效控制后，瘺液量仍超過(guò)800ml／d的患者進(jìn)行了腸液回輸。采用雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引收集患者瘺口流出的腸液及鼻腸管引流液。每日收集回輸1次，用雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾后，加熱煮沸滅菌，以防大量細(xì)菌引起腹瀉，與EN液通過(guò)不同的輸液瓶借助三通管相連，同時(shí)經(jīng)空腸造瘺管勻速回輸入遠(yuǎn)端腸道。腸液回輸?shù)幕颊咴诨剌斊陂g均無(wú)明顯腹痛、腹脹及腹瀉發(fā)生，2～3d后，水電解質(zhì)紊亂較前明顯好轉(zhuǎn)。

1.3 結(jié)果 5例十二指腸瘺的患者經(jīng)過(guò)手術(shù)引流，抗感染，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸液回輸，鼻腸管內(nèi)減壓及引流，空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療及精心、全面的護(hù)理后，均痊愈出院。腸液回輸?shù)幕颊咴诨剌斊陂g均無(wú)明顯的腹痛、腹脹及腹瀉發(fā)生?；颊吣c液回輸2～3d后，水電解質(zhì)平衡紊亂較前明顯好轉(zhuǎn)。

本組患者中，有2例經(jīng)腹腔持續(xù)沖洗加負(fù)壓吸引后治愈。3例患者腹腔膿腫形成，經(jīng)手術(shù)膿腫引流后，加鼻腸管內(nèi)引流減壓及空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸液回輸及精心護(hù)理后，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 十二指腸瘺病人病情復(fù)雜，檢查治療措施多，療程長(zhǎng)。護(hù)士通過(guò)與病人及家屬的交談，了解病人個(gè)性、習(xí)慣，根據(jù)病人的不同心理狀態(tài)，給予詳細(xì)耐心的解釋與疏導(dǎo)，同時(shí)穩(wěn)定家屬的情緒。并且主動(dòng)介紹有關(guān)腸瘺的知識(shí)和相似疾病病人的治療情況，消除病人焦慮、失望的心理，在情緒與心理上達(dá)到最佳狀態(tài)。本組患者有一人曾一度絕望，經(jīng)上述心理護(hù)理，終能配合治療，康復(fù)出院。

2.2 瘺發(fā)生早期的護(hù)理 通暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染、使用生長(zhǎng)抑素、促進(jìn)管狀瘺形成，是治療的關(guān)鍵。為此，護(hù)理上應(yīng)做到：（1）準(zhǔn)確記錄24h出入量。特別是出量，包括尿量、大便量、胃腸減壓量、瘺口腸瘺液量，并收集標(biāo)本測(cè)定每日氮平衡；（2）定期測(cè)定血、尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)血生化、肝、腎功能，血、尿糖的變化；（3）定期進(jìn)行血?dú)夥治觯私馑釅A平衡狀況；（4）定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；（5）采用微量泵連續(xù)輸注生長(zhǎng)抑素。

2.3 瘺口局部護(hù)理 密切觀察瘺口縫線有無(wú)松動(dòng)、斷開至關(guān)重要，避免刺激瘺口皮膚引起疼痛，甚至造瘺引流管脫落。經(jīng)常沖洗雙套管，保證引流通暢，保證雙套管負(fù)壓裝置持續(xù)工作；瘺口皮膚外涂氧化鋅軟膏，保護(hù)皮膚，減輕腸瘺液對(duì)瘺口周圍的腐蝕及繼發(fā)感染：十二指腸瘺液量如較大，應(yīng)收集、滅菌后，從空腸造瘺管回輸；經(jīng)常更換敷料，保持局部清潔。全身情況觀察，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏。若腸液自腸腔侵入周圍組織，體溫會(huì)因炎癥升高，脈搏也會(huì)隨之變細(xì)變快；還要觀察大小便是否正常，休息是否良好。腹部體征觀察，觀察有無(wú)腹痛、腹脹，若發(fā)生腹痛、腹脹，要考慮引流不暢可能。尤其在堵漏時(shí)，更應(yīng)觀察全身及局部情況，若堵漏不成功，腸液會(huì)侵入周圍組織，造成感染，引起腹痛、腹脹，甚至腹膜炎體征。另外，堵漏后，病人一旦進(jìn)食，可引起腸液分泌量突然增加，再加之瘺道堵塞，可能會(huì)引起腹痛、腹脹和腹瀉。

2.4 飲食護(hù)理 根據(jù)患者情況進(jìn)行飲食護(hù)理。進(jìn)食后嚴(yán)密觀察病人大便顏色、性質(zhì)，若大便色黃、成形且軟，說(shuō)明病人消化功能恢復(fù)，可進(jìn)普食和增加飲食量。

3 討論

十二指腸各部與腹膜關(guān)系不同，與肝、膽、胃、胰、右腎、橫結(jié)腸等毗鄰，這些毗鄰臟器的手術(shù)是導(dǎo)致十二指腸瘺的主要原因。本組患者十二指腸瘺均發(fā)生于腹部手術(shù)后。十二指腸外瘺診斷并不困難，消化道造影和（或）腹壁瘺口造影對(duì)于明確十二指腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔及判斷瘺口的引流情況、瘺口遠(yuǎn)近段腸管是否通暢有益。十二指腸外瘺一旦確診，應(yīng)立即予以禁食、禁水，持續(xù)胃腸減壓，糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)及酸、堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，通暢腹腔引流，控制感染，并行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持及精心的護(hù)理。十二指腸外瘺的早期及合并嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，TPN往往是唯一的營(yíng)養(yǎng)支持手段［2］。TPN不僅能保證營(yíng)養(yǎng)的供給，還能減少膽汁、胰液和胃腸液的分泌量［3］。在TPN基礎(chǔ)上加用生長(zhǎng)抑素，可進(jìn)一步減少腸瘺患者消化液分泌量，減少消化液的丟失，有利于恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和控制腹腔感染，促進(jìn)竇道形成，使無(wú)自愈影響條件的管狀瘺自愈［4］。隨著對(duì)腸瘺病理生理的認(rèn)識(shí)和各種腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)液的問世，以及各種影像學(xué)技術(shù)的提高，十二指腸瘺的治愈率明顯提高。在護(hù)理上，主要在于預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥，預(yù)防導(dǎo)管移位、脫出，保持導(dǎo)管通暢。（1）經(jīng)皮空腸置管患者，妥善固定導(dǎo)管，每1～2d更換敷料1次，對(duì)經(jīng)久不愈的患者，應(yīng)教會(huì)其護(hù)理方法；（2）每日輸注完畢后，應(yīng)及時(shí)沖洗，以減少管腔堵塞的可能，禁止經(jīng)導(dǎo)管輸注顆粒性藥物，以防導(dǎo)管堵塞。營(yíng)養(yǎng)液配制和輸注護(hù)理：每日配制當(dāng)日量，嚴(yán)格保持營(yíng)養(yǎng)液的潔凈，防止污染。開始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，速度一般為25～50ml／h，以后逐日增加，最大速度為100～125ml／h。輸注時(shí)應(yīng)觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，如患者不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或停止輸注。輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在37℃左右，過(guò)涼易引起胃腸道并發(fā)癥。在十二指腸瘺口局部護(hù)理上，應(yīng)保證患者各引流管通暢，并定期及時(shí)更換引流袋及其它引流裝置，從而減少逆行感染的機(jī)會(huì)，并應(yīng)注意保護(hù)瘺口周圍皮膚，尤其應(yīng)注意減少消化液對(duì)局部的刺激，減輕疼痛，從而增強(qiáng)患者的治療信心，以及減少局部繼發(fā)感染。在消化液回輸時(shí)，尤其應(yīng)注意滅菌后回輸，以減少感染性腹瀉發(fā)生的可能。

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［3］ 黎介壽.腸外瘺［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：78－83.

［4］ 黎介壽，任建安，王新波，等.生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素促進(jìn)腸外瘺自愈的機(jī)理與臨床研究［J］.中華外科雜志，2000，38（6）：447－450.