林曉靜 劉翠蘭 江琳艷

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000）

近年來(lái)，老年人口腔癌的發(fā)病率隨高齡人群的增長(zhǎng)而呈逐漸上升趨勢(shì)［1］。口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)一旦缺損，嚴(yán)重影響患者的生理、心理健康及其生活質(zhì)量。老年患者口腔癌的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多［2］。修復(fù)或重建組織缺損，恢復(fù)解剖形態(tài)，使之繼續(xù)發(fā)揮生理功能，具有十分重要的意義。頦下島狀皮瓣的質(zhì)量、血供、范圍等方面均適合口腔頜面部的需要。我院2007年9月～2011年10月采用頦下島狀皮瓣一期修復(fù)口腔癌切除術(shù)后軟組織缺損16例，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年口腔癌患者16例，住院前均經(jīng)病理組織學(xué)確診，均屬首次診治患者。其中，男11例，女5例；年齡72～83歲。其中下頜牙齦癌8例，口底癌4例，頰癌4例，病理類(lèi)型均為鱗狀細(xì)胞癌。皮瓣面積為5cm×4cm～6cm×5cm。

1.2 手術(shù)方法 16例患者均行惡性腫瘤擴(kuò)大切除，并同期用頦下島狀皮瓣修復(fù)缺損。癌腫部位鄰近口底舌根患者8例，術(shù)中均行預(yù)防性氣管切開(kāi)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 對(duì)手術(shù)及醫(yī)療環(huán)境缺乏了解，焦慮、恐懼、抑郁是老年手術(shù)患者普遍存在的心理狀態(tài)，針對(duì)這一特點(diǎn)，我們建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中出現(xiàn)的各種心理問(wèn)題。做好健康宣教及心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解病因、手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者增加了戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。同時(shí)做好家屬的工作，讓家屬積極參與情感教育。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 老年人多合并高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化等，故術(shù)前應(yīng)給予常規(guī)檢查。本組病例都在60歲以上，均常規(guī)行心臟彩超及肺功能檢查。有4例合并高血壓，3例合并糖尿病。術(shù)前使心率、血壓、血糖得到有效控制。手術(shù)前一天備皮，男性患者給予剃光頭、剃胡須。除行抗生素皮試，還要常規(guī)做低分子右旋糖甙皮試，因術(shù)中以及術(shù)后需輸注低分子右旋糖甙以擴(kuò)容，常規(guī)禁食禁水。手術(shù)當(dāng)天早晨留置胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理 本組有8例在術(shù)中行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，其余8例予經(jīng)鼻氣管插管。術(shù)后做好氣管切開(kāi)及氣管插管常規(guī)護(hù)理。采用滅菌蒸餾水作為濕化液持續(xù)微泵氣道濕化。常規(guī)3～6ml／h，不超過(guò)10ml／h。氣管切開(kāi)患者在術(shù)中均給予放置一次性塑膠氣管套管，低壓氣囊不放氣。6～8d后更換為金屬套管予以堵管。8例患者留置鼻插管，妥善固定鼻插管，采用雙重固定法。檢查氣囊是否充盈在位和測(cè)量鼻插管的長(zhǎng)度，防止插管滑脫。本組病例均在術(shù)后36～48h后拔除氣管插管。

2.2.2 頦下島狀皮瓣觀(guān)察與護(hù)理 病房溫度保持在20～25℃，濕度60%～70%。病室內(nèi)禁止冷風(fēng)、吸煙，避免刺激血管收縮。術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)格臥床，適當(dāng)抬高頭部15°，頭頸部制動(dòng)，但要求不高，可以適當(dāng)向患側(cè)活動(dòng)。3d后可以適量活動(dòng)，但頭頸部不能過(guò)久處于直立位，防止皮瓣下垂而導(dǎo)致皮瓣臃腫。術(shù)后3d內(nèi)嚴(yán)密觀(guān)察皮瓣5項(xiàng)指標(biāo)：色澤、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮紋、皮溫、質(zhì)地，其中皮溫是一項(xiàng)客觀(guān)指標(biāo)。本組有1例患者術(shù)后第2d測(cè)量皮瓣溫度，低于口內(nèi)正常組織皮溫3℃，皮瓣青紫，且大片淤斑壞死，予以摘除壞死皮瓣，口底創(chuàng)口直接拉攏縫合。其余15例術(shù)后組織皮瓣存活，不顯臃腫，未發(fā)生感染及血管危象等并發(fā)癥。

2.2.3 創(chuàng)面護(hù)理 本組病例為臨近帶蒂皮瓣，均置一條頸部引流管接一次性負(fù)壓球。定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞引起頸部局部腫脹及皮瓣血供不良。1例患者術(shù)后24h負(fù)壓球漏氣，及時(shí)更換；1例于術(shù)后48h不小心脫出，后經(jīng)過(guò)觀(guān)察，局部無(wú)滲液、無(wú)腫脹，未再予重新置管或皮片。1例患者頸部創(chuàng)面術(shù)后第2d發(fā)生感染，每日三次給予磺胺米隆和碘伏藥液沖洗創(chuàng)面，3d后創(chuàng)面感染逐漸控制，創(chuàng)口引流管于術(shù)后5d拔除。其余14例均于術(shù)后3～4d引流量少于20ml時(shí)拔出頸部創(chuàng)口引流管。

2.2.4 口腔護(hù)理 用海綿棒蘸生理鹽水擦拭口腔，2次／d。1例患者頸部創(chuàng)面發(fā)生感染后蔓延至口內(nèi)，口腔出現(xiàn)口臭異味，采用配置液2.5%碳酸氫鈉液和1%雙氧水交替口腔沖洗，3次／d，口內(nèi)感染得以控制。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前一天均留置胃管，術(shù)后第一天根據(jù)胃液引流情況開(kāi)始鼻飼流質(zhì)。每日除由營(yíng)養(yǎng)科配送的6次全流外，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮果汁，還常規(guī)每日給予500ml瑞素或能全力等鼻飼注入。注意觀(guān)察患者有無(wú)腹痛腹脹等消化不良癥狀。

3 小結(jié)

術(shù)前心理干預(yù)、皮膚準(zhǔn)備、體位訓(xùn)練，術(shù)后做好皮瓣觀(guān)察、氣道管理、口腔護(hù)理、有效營(yíng)養(yǎng)支持等，是手術(shù)成功的重要保證。術(shù)后及時(shí)有效的綜合護(hù)理，掌握運(yùn)用觀(guān)察皮瓣血運(yùn)的知識(shí)和能力，以保證皮瓣成活，可提高手術(shù)成功率。

［1］ 葉茂昌，王來(lái)平，李容新，等.70歲以上老年人口腔黏膜鱗癌綜合治療的療效分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（3）：192－194.

［2］ 李偉忠，張磊濤，黃宇.老年口腔惡性腫瘤患者并存疾病的評(píng)估

及對(duì)手術(shù)的影響［J］.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（5）：269－271.