氣管插管機械通氣患者的護理

胡 霞 李芬艷 孟乾秀

氣管插管是搶救呼吸衰竭或呼吸驟停患者恢復自主呼吸的有效措施，也是危重患者輔助呼吸的常用方法。機械通氣是利用呼吸機將氣體送至患者肺部，并排出患者肺部的廢氣，幫助患者呼吸和增加氧供，達到搶救和治療疾病的目的。應用呼吸機治療的患者往往病情危重、病情變化快、合并癥多，稍有疏忽即可危及生命［1］。因此護理人員必須有周密的護理計劃，敏銳的觀察力，迅速分析處理問題的能力，保證機械通氣治療成功有效。現(xiàn)將我科近年來氣管插管患者機械通氣的監(jiān)護與管理體會報道如下。

1 臨床資料

2007年1月～2011年12月，在我院ICU進行經(jīng)口氣管插管機械通氣患者57例，男49例，女8例。年齡15～80歲。其中特重型顱腦損傷者36例，多發(fā)傷5例，高血壓腦出血5例，急性CO中毒1例，過敏性休克1例，呼吸心跳驟停1例，其他危重患者8例。氣管插管通氣時間最短2 h，最長13 d。經(jīng)機械通氣治療后，死亡19例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例，其余36例均恢復自主呼吸。共有5例發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，余無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2 觀察監(jiān)護重點

2.1 病情觀察

2.1.1 神志瞳孔的觀察 機械通氣的患者，多為意識不清或昏迷者，每15～30 min觀察神志瞳孔1次。機械通氣有效可使患者的神志由昏迷轉(zhuǎn)化為清醒，瞳孔對光反射由消失轉(zhuǎn)至靈敏，反之，則需檢查呼吸機的參數(shù)設(shè)置并行調(diào)整。同時注意觀察患者的肌張力、對刺激的反應、肢體運動狀態(tài)是否恢復。

2.1.2 生命體征的觀察 機械通氣期間，應持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征變化。體溫升高意味著氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量增多，在采取降溫措施的同時，還應減低濕化器的溫度，調(diào)整每分通氣量及氧濃度，加強呼吸道的散熱作用。在通氣過程中出現(xiàn)心率增快、口唇皮膚黏膜發(fā)紺，血氧飽和度降低，應檢查呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合理，通氣管路是否阻塞。每15～30 min測量血壓1次，由于通氣時氣道內(nèi)壓增加，回心血量減少，可引起血壓輕度下降，應注意觀察并與休克及心力衰竭引起的低血壓鑒別。同時要密切監(jiān)測患者是否有自主呼吸，自主呼吸的強弱、頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步。如患者出現(xiàn)自主呼吸過快過強，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑或更改通氣模式，以控制自主呼吸，減少能量的過度消耗。

2.1.3 觀察尿量及膚色 機械通氣時腎血流量、腎小球濾過率、尿量稍減少，在加用PEEP時減少明顯［2］。護理過程中應密切觀察記錄每小時尿量、顏色、性質(zhì)、尿比重等，監(jiān)測腎功能血漿離子變化，以便與休克及腎功能不全相鑒別。此外，每15～30 min觀察口唇、顏面、甲床、瞼結(jié)膜顏色，如果患者膚色由青灰或發(fā)紺轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t或粉紅色，說明通氣有效。相反則需檢查患者氣道通暢情況，呼吸機參數(shù)設(shè)置是否合理，氧濃度是否偏低，氣管插管導管是否滑入一側(cè)氣道，針對原因進行調(diào)整處理。同時觀察頸靜脈及毛細血管充盈情況，如果頸靜脈充盈明顯，說明氣道壓力高，回心血量減少，應降低PEEP數(shù)值或查找原因?qū)ΠY處理。

2.2 人工氣道監(jiān)護

2.2.1 設(shè)置潮氣量與分鐘通氣量下線報警 機械通氣時，根據(jù)患者情況或血氣分析結(jié)果設(shè)置好呼吸機參數(shù)后，及時設(shè)置報警參數(shù)(潮氣量下線不低于設(shè)置潮氣量的50%，分鐘通氣量下線不低于2～3 L/min)，使患者在通氣過程中更加安全有效，及時糾正缺氧防止過度通氣。臨床上由于患者躁動、翻身、體位變化等使插管與呼吸機管道連接處松動或分離、氣囊充氣不足、氣道漏氣時，潮氣量或分鐘通氣量下限報警，應立即給予連接好管道，并保持管道密封性。

2.2.2 設(shè)置氣道壓力上下限報警 設(shè)置合理的氣道壓力(一般設(shè)置在10～20 cmH2O)，既可保護患者不受傷害，又可保證有效通氣。如通氣回路脫節(jié)、氣囊破裂或充氣不足時氣道壓力下限報警，要迅速接好管道、套囊適量充氣或更換，以不漏氣為準，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸，維持有效氣道壓力，并可防止嘔吐物、口腔分泌物流入氣管。由于氣道分泌物多、氣管導管曲折，人機對抗時氣道壓力上線報警，及時給予吸痰，調(diào)整導管位置，確保氣道通暢。

2.2.3 監(jiān)測胸廓起伏、雙肺呼吸音 氣管插管機械通氣時，患者呼吸頻率、胸廓的起伏幅度與呼吸機的運動是協(xié)調(diào)一致的，雙肺部聽診為清音，兩側(cè)胸廓活動對稱［3］。如呼吸音減弱或消失，提示進入肺內(nèi)的氣量減少、氣流速度慢、導管滑入一側(cè)支氣管及肺不張、氣胸，要適當調(diào)整導管插入深度，及時拍胸片明確原因給予處理。聽診肺部干啰音，提示氣管、支氣管痙攣或有黏稠的分泌物存在，氣道部分梗阻，要給予吸痰解痙，加強氣道濕化。濕啰音提示氣道、支氣管內(nèi)有稀薄分泌物或肺炎、肺水腫，要加強吸痰，加強感染控制措施，控制氣道濕化，保持導管通暢。

2.2.4 呼吸頻率、節(jié)律的監(jiān)測 正常情況下機械通氣呼吸頻率成人12～16次/min，兒童20～30次/min，節(jié)律均勻，無雜音、不費力。插管患者呼吸困難時，首先要檢查導管有無阻塞，氣道有無梗阻、痙攣，吸氧濃度、潮氣量是否過低，及時進行處理。如控制通氣過程中出現(xiàn)患者躁動不安，呼吸頻率增快，高于設(shè)置參數(shù)，人機對抗時，應觀察其自主呼吸是否恢復適時進行撤機。

2.2.5 血氧飽和度監(jiān)測 機械通氣時，血氧飽和度一般保持在94%～98%即可，血氧飽和度低于92%時，要注意有無通氣不足、肺不張或氣道阻塞、肺炎等，及時進行血氣分析、拍胸片。血氧飽和度持續(xù)在100%時，可適當降低吸氧濃度，防止氧中毒。此外，血氧飽和度易受局部循環(huán)功能及接觸不良等因素影響，可出現(xiàn)假象，應注意排除。

2.2.6 監(jiān)測血氣分析 動脈血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的主要依據(jù)。開始用呼吸機常規(guī)通氣30 min后應采動脈血，進行血氣分析根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。初期每4 h檢測血氣1次，病情穩(wěn)定后可6～8 h測1次，待各項指標正常，通氣參數(shù)調(diào)整合理后，每日1～2次。如病情發(fā)生變化，重新設(shè)置通氣參數(shù)，撤機前后均應測血氣分析。拔除氣管插管后1～2 h要復查血氣。

3 人工氣道管理措施

3.1 一般護理 護士應嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌吸痰，氣管、口、鼻的吸痰管、沖洗鹽水嚴格分開，使用一次性吸痰管，氣管沖洗鹽水每4 h更換1次［4］。減少頻繁的呼吸機管路更換，保持管路的無菌密封性。隨時觀察痰液的顏色、量，監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)，了解患者感染情況。加強基礎(chǔ)護理，每2 h翻身叩擊、振顫胸背部1次，協(xié)助排痰;加強眼部、皮膚護理，防止角膜潰爛和壓瘡的發(fā)生;加強會陰護理，2～3次/d，口腔護理，4～6次/d。進行口腔清潔時，要將氣囊充氣，以防清潔液進入氣管，口腔護理前后要吸痰。保持病室空氣質(zhì)量及溫度、濕度，謝絕探視，減少不必要的人員流動，每日紫外線消毒并通風2次，84消毒液擦地，4～5次/d。護理人員嚴格洗手原則，防止交叉感染。

3.2 氣管導管的護理 機械通氣期間，要隨時檢查氣管導管插入的深度，一般成人氣管插管距門齒男性21～23 cm，女性19～21 cm［1］，插入后用記號筆做標記，以及時發(fā)現(xiàn)導管插入過深、滑入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觥Ч苡醚缐|固定牢固，避免隨呼吸運動上下滑動而損傷氣管黏膜。每1～2 h變換頭部體位，使頭稍微后仰，以減輕導管對咽、喉的壓迫。

3.3 人工氣道濕化

3.2.1 保證充足的液體攝入 嚴格記錄24 h出入量及每小時尿量，及時補充液體。如果機體的液體入量不足，即使氣道進行濕化，水分也會進入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)，因此，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。

3.2.2 氣道加溫和濕化 氣管插管后，呼吸道自主加溫加濕功能喪失，呼吸機的加溫加濕裝置是加熱濕化器，其溫度調(diào)節(jié)在30～35℃，濕化效果100%［1］。濕化器中加入無菌蒸餾水，加入劑量在上下水位線之間，并經(jīng)常補充消耗量，一般情況下成人每小時耗水量在10 ml以上，24 h在200～250 ml為宜。若濕化效果不好，應加用其他濕化措施給予彌補，如氣道沖洗、霧化吸入、氣管內(nèi)直接滴注、應用加濕器、地面灑水等。加濕過程中嚴密監(jiān)控加熱溫度，水溫過高易引起呼吸道燙傷，水溫過低呼吸道容易痙攣，造成氣道狹窄或吸氣壓力過高。

3.4 預防導管留置期間并發(fā)癥

3.4.1 呼吸機相關(guān)性肺炎 肺炎是機械通氣常見的并發(fā)癥，可進一步加重腦損害。插管期間患者采取半臥位，接觸患者時充分洗手。積極治療原發(fā)病，糾正其他并發(fā)癥，盡量縮短機械通氣持續(xù)時間，根據(jù)微生物學檢查結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高自身抗病能力。減少胃內(nèi)細菌定植，防止胃內(nèi)容物逆流吸入，減少咽喉及聲門下分泌物滲漏，嚴防機械通氣環(huán)路中冷凝水的吸入。保持人工氣囊的壓力，避免不必要的重復氣管插管，加強口腔護理，盡快拔除氣管插管［5］。

3.4.2 非計劃性拔管 機械通氣時由于患者躁動、恐懼、翻身不注意、氣管導管過度牽拉所致。要妥善固定導管，做好標記，班班交接，通氣管路長短要適宜并以萬向支架妥善支撐，保護性約束患者四肢，躁動者適當給予鎮(zhèn)靜劑。如發(fā)生導管脫出，對有自主呼吸的患者危險性不大，若患者無自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停，應立即用簡易呼吸器面罩給氧，同時重新氣管插管。

3.4.3 導管阻塞 多因氣道分泌物粘稠、血液結(jié)痂或異物進入導管;氣道濕化不足、吸痰不徹底，插管導管彈性差、管徑細易于折曲、壓扁;頭頸扭曲或過度后仰所致，針對不同原因給予處理。

3.4.4 氣道黏膜損傷 多為氣囊充氣過多，壓迫氣管壁;氣管導管固定松動反復咳嗽使導管上下移動;吸痰管質(zhì)地硬、吸引負壓大、吸痰頻繁等因素致氣道黏膜損傷。吸痰時動作輕柔，吸痰管質(zhì)地偏軟，每次持續(xù)吸痰時間少于15 s，遇有阻力不要粗暴用力，宜緩慢旋轉(zhuǎn)并逐漸退出。留置導管期間，妥善固定導管，氣囊適量充氣，積極治療呼吸道疾病。

4 體會

通過對57例氣管插管機械通氣患者氣道的監(jiān)護與管理，認為氣管插管建立人工氣道機械通氣時，確保人工氣道通暢和濕化是關(guān)鍵，吸痰是保持氣道通暢的重要手段，應加強氣道濕化與無菌吸痰，同時加強拍背和口腔護理，防止冷凝水逆流。抬高床頭，并進行體位更換，有利于通氣和防止墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生，可有效降低肺部并發(fā)癥。持續(xù)動態(tài)觀察記錄通氣效果，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)及報警范圍，有效保護患者，使通氣過程更加安全，明顯提高搶救成功率，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 王保國主編.實用呼吸機治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:10.

［2］ 王君研.有創(chuàng)機械通氣患者并發(fā)癥的預防及處理［J］.甘肅護理，2009，2(1):40-42.

［3］ 顧朝麗，陳建榮，蔡映云.人工氣道護理的臨床思維［J］.中國實用護理雜志，2007，23(25):62-63.

［4］ 姜大升，王 東主編.重癥病人治療監(jiān)護手冊［M］.濟南:山東科學技術(shù)出版社，1998:10.

［5］ 王志紅，周蘭姝主編.危重癥護理學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:210.