自體動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護理

何冬梅

自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點成為維持性血液透析患者的第一選擇[1]，但是，由于長期維持性血液透析患者多數(shù)伴有高血壓病、糖尿病、血管硬化等基礎(chǔ)疾病，再加上患者的血管條件差、反復(fù)穿刺、壓迫止血不當(dāng)、低血壓等原因極易造成內(nèi)瘺血流量不足，使透析質(zhì)量下降，內(nèi)瘺血栓形成，堵塞嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致透析無法順利進行，從而加重了血液透析患者的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)。因此，加強血管通路維護管理至關(guān)重要。

1 臨床資料

我院2007年5月～2010年5月使用自體AVF進行透析患者82例，男52例，女30例。年齡17～82歲，平均58歲。其中慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病20例，狼瘡性腎病3例，多囊腎2例，其他3例。內(nèi)瘺使用壽命1～8年，平均壽命5.5年。為前臂橈動脈與頭靜脈做端端吻合、端側(cè)吻合術(shù)。其中并發(fā)內(nèi)瘺血栓9例(11%)，形成假性動脈瘤6例(7.3%)，血流量不足4例(4.9%)。

2 應(yīng)用與護理

2.1 使用時機的選擇 自體AVF的成熟早晚取決于患者血管的自身條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。一般當(dāng)靜脈呈動脈化(血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動)，成熟時間一般需要1個月。最好在成形術(shù)后3～4個月再使用[2]，過早使用易出現(xiàn)出血和假性動脈瘤及血栓的形成。我院大部分患者均選擇4～6周后使用。此期內(nèi)瘺已基本成熟，血管顯露清晰，血流充足。

2.2 穿刺點的選擇 (1)動脈穿刺點距吻合口的距離≥3 cm，針尖朝吻合口方向穿刺。(2)靜脈穿刺點距動脈穿刺點≥8 cm，針尖朝向心方向穿刺。(3)動脈與靜脈切勿穿刺于同一血管上，以減少血液再循環(huán)，提高透析充分性。

2.3 穿刺技術(shù)的要求 盡可能定人穿刺，采用繩梯式或紐扣式穿刺方法，避免定點穿刺。沿著內(nèi)瘺的走向上下交替進行穿刺，每個穿刺點相距1 cm左右。這樣可使整條內(nèi)瘺均勻使用，內(nèi)瘺粗細均勻。進針時針尖斜面向上，穿刺針平行于血管壁，力爭一次成功，減輕患者的疼痛反應(yīng)和穿刺點的滲血[3]。

2.4 止血 拔針后正確壓迫穿刺點10～15 min，我院采用透明膠帶結(jié)合指壓法:拔針前用碘伏棉簽消毒穿刺點，貼上邦迪創(chuàng)口貼，再將消毒紙塊(2.5 cm×2 cm×0.5 cm)置于皮膚穿刺點上，拔出穿刺針后，用示指和中指垂直按壓于紙塊上，加壓力度以不滲血并能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。直至無滲血后，再用透明透氣膠帶適當(dāng)加壓，繃緊粘貼。

2.5 日常護理 (1)對患者進行健康宣教，重視內(nèi)瘺的護理和保護。(2)教會患者每日自檢，判斷內(nèi)瘺是否通暢，如捫及震顫，內(nèi)瘺處貼在耳朵上聽到血管雜音則表示通暢，否則應(yīng)立即和醫(yī)師聯(lián)系，及時再通。(3)日常生活中，指導(dǎo)患者保持手臂清潔，血液透析后保持穿刺部位干凈，當(dāng)日避免接觸水，注意術(shù)肢不提重物，睡眠時內(nèi)瘺側(cè)肢體不要放在枕下，不穿過緊衣服。造瘺肢體嚴(yán)禁測血壓、輸液等。(4)透析治療第2 d局部涂喜療妥做環(huán)形按摩和熱敷。(5)適當(dāng)活動造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉。(6)透析中容易發(fā)生低血壓的患者，應(yīng)控制水分，及時調(diào)整干體重或調(diào)整透析方法，防止低血壓造成血管閉塞。(7)定期檢查血脂、血糖、血紅蛋白、紅細胞壓積，發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整。(8)避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護腕，以免引起大出血，但護腕松緊應(yīng)適度，避免過緊內(nèi)瘺導(dǎo)致閉塞。有動脈瘤的患者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破裂。

3 討論

由于血液透析患者的年齡[4]、性別、原發(fā)疾病、透析超濾率、對疾病的認(rèn)識和護理指導(dǎo)的依從性不同，以及穿刺技術(shù)水平的高低，極易發(fā)生各種各樣的內(nèi)瘺并發(fā)癥，從而影響患者內(nèi)瘺使用壽命。

不同的穿刺技術(shù)、穿刺時機、穿刺方式與內(nèi)瘺的使用壽命密切相關(guān)。本組6例形成假性動脈瘤患者，2例由于內(nèi)瘺使用過早，4例長期定點穿刺。早期穿刺因內(nèi)瘺未成熟，靜脈壁太薄。定點穿刺反復(fù)損傷局部組織，刺激結(jié)締組織增生，影響血管的通暢是造成假性動脈瘤的直接原因，易造成瘺口靜脈側(cè)血管狹窄，內(nèi)瘺阻塞[5]。

血栓形成是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要因素，早在1856年德國病理學(xué)家Wirchow就提出血栓形成的三個基本條件，即局部血栓與血流的淤滯，血液凝固功能亢進和局部血管內(nèi)皮細胞損傷，血液透析患者由于治療的需要，存在諸多血栓的誘因:(1)患者每次透析治療需要在短時間內(nèi)脫水，過多超濾，破壞體內(nèi)血容量的平衡易發(fā)生低血壓。(2)自體AVF手術(shù)是人為將動靜脈血管吻合，改變了血管自然走形和結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致吻合口血管內(nèi)膜粗糙，血流緩慢，在低血壓誘導(dǎo)下形成附壁血栓。(3)反復(fù)定點穿刺，對血管內(nèi)膜損傷大，易形成瘢痕增厚導(dǎo)致內(nèi)瘺栓塞。(4)血脂增高，血液的粘稠度增加以及糖尿病血管病變，使內(nèi)瘺血栓發(fā)生率明顯增加[6]。(5)壓迫止血不當(dāng)。(6)內(nèi)瘺受壓。由于以上因素致使內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生率高，并隨著內(nèi)瘺使用時間的延長，血栓形成發(fā)生率不斷提高[7]。

血流量不足是影響患者透析質(zhì)量的重要因素之一，其原因是由于患者本身血管條件不佳，造成內(nèi)瘺纖細，流量不足。此外，反復(fù)定點穿刺引起使用多的血管管壁纖維化，彈性減弱、硬結(jié)、瘢痕形成、管腔狹窄，而未用的血管因長期不使用也形成狹窄。

4 小結(jié)

自體AVF是長期維持性血液透析患者的生命線，如何延長內(nèi)瘺的使用壽命、減少內(nèi)瘺并發(fā)癥、提高透析質(zhì)量、減輕患者減少痛苦是每個血液凈化工作者共同努力的目標(biāo)。內(nèi)瘺護理作為一個重要的內(nèi)容，不容忽視。正確、良好的日常護理是動靜脈內(nèi)瘺能夠長期使用的一個重要環(huán)節(jié)，因此，首先必須讓患者了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視，積極配合;其次，內(nèi)瘺護理必須通過醫(yī)務(wù)人員實施，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)、實踐，每一個環(huán)節(jié)不可輕視，從點滴開始，扎實認(rèn)真做好這項工作，使內(nèi)瘺得以有效、長期地使用。

[1]于 青，張郁苒，池 琦，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴張的原因探討及預(yù)防[J].中國血液凈化，2009，8(6):301－304.

[2]林惠鳳主編.實用血液凈化護理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:96.

[3]葉朝陽主編.血液透析血管通路的理論和實踐[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社·上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:97－108.

[4]楊 潔，李 剛.影響血液透析內(nèi)瘺使用壽命的相關(guān)因素研究[J].當(dāng)代護士(學(xué)術(shù)版)，2008，8:57.

[5]鄭建華，林 赟.“定點”和“間距”穿刺法對內(nèi)瘺血管壽命的影響比較[J].天津護理，2002，10(4):162 －164.

[6]朱向軍，吳以連.動靜脈內(nèi)瘺閉塞原因分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2003，9(62):50 －51.

[7]馬志芳，向 晶，曾 鸝，等.動靜脈內(nèi)瘺超聲引導(dǎo)下穿刺溶栓的療效觀察[J].中國血液凈化，2010，9(10):574 －576.