薛文華 王衛(wèi)衛(wèi) 董 虹 陳仲梅 曹 惠 薛娟敏 楊 靜 高艷麗

護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是病歷的重要組成部分［1］。隨著舉證責(zé)任倒置的引入和病人有權(quán)復(fù)印客觀病歷的規(guī)定，病歷成了醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點［2］。護理文書記錄的每一個字、每一個符號都可能成為有利或不利的證據(jù)。因此，規(guī)范護理文書管理，加強護理文書書寫，才能保障護理安全，減少糾紛隱患，維護護患雙方的合法權(quán)益。然而，護士對護理文書的認知情況，決定了護理文書的質(zhì)量。為了解護士對護理文書的認知狀況，筆者于2010年12月對一所三甲醫(yī)院臨床護士對護理文書的認知情況進行了調(diào)查分析，結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將某三甲醫(yī)院30個科室編號，充分混合，隨機抽取10個科室為研究對象，再從各科室抽取護齡為三個月以上的臨床護士各10名，共100名進行問卷調(diào)查。其中有效問卷81份，均為女性。護士62名，護師19名。年齡20～30歲。工作年限:1～2年21名，2～4年34名，4～6年21名，6年以上5名。

1.2 方法 調(diào)查時間為2010年12月份，自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括三部分，第一部分為護士基本資料，第二部分職能角色的認知情況分為兩部分，分別為護士對護理文書職能及法律的認知狀況、護士書寫各種護理文書時間分配情況，共由15道題組成。第三部分對護理文書的認知情況由10道題組成，每題由四個選項組成，其中有一個為正確選項，內(nèi)容分別為護理文書的定義、書寫規(guī)范及護理文書相關(guān)法律常識。

由調(diào)查者統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，在20min內(nèi)完成，統(tǒng)一收回，共發(fā)放100份問卷，回收86份，有效問卷81份。結(jié)果采用SPSS12.0 for Windws統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計處理。

2 結(jié) 果(表1～表5)

表1 81名護士對護理文書職能角色認知及其法律效能的認知情況 名(%)

表2 81名護士對護理文書法律效能的認知情況 名(%)

表3 81名護士對護理文書中各部分內(nèi)容重要性的認知情況 名(%)

表4 81名護士書寫護理文書所需時間 名(%)

表5 81名護士書寫護理文書時間段安排 名(%)

3 討論

3.1 護士對護理文書重要性認識有待提高 隨著病人法律意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛的不斷出現(xiàn)，護理文書書寫質(zhì)量對所承擔的法律責(zé)任尤顯重要［3］。因此，提高護理人員書寫護理文書的法律意識尤為重要，醫(yī)院應(yīng)定期組織護理人員學(xué)習(xí)案例，提高護士對護理文書書寫重要性的認識，以保護護患雙方合法權(quán)益。

3.2 護理文書簡化是必然趨勢 邢桂枚［4］調(diào)查結(jié)果顯示，護理文書記錄中，一般病人的護理記錄占護理記錄總量約90%。本調(diào)查中一般病人護理記錄占我院護士每天工作量近1/3。2010年3月1日實施的《病歷書寫基本規(guī)范》中刪減的就是一般護理記錄單的記錄，這樣可使護士有時間去接近病人，更好地觀察病情。因此，簡化護理文書能更好的讓護士觀察病情，提高護理文書記錄準確性。

3.3 電子護理文書記錄被認可 表1顯示，79%的護士認為PDA記錄護理文書方便，同時電子病歷記錄的同時也暴露了諸多缺陷。申燕勤［5］調(diào)查結(jié)果顯示，2009年1月6日的指控數(shù)據(jù)病歷缺陷統(tǒng)計報表中，全院電子護理文書缺陷382件，體溫單缺陷263件，占68.85%;護理記錄缺陷119件，占31.15%。醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)人員定期分析電子護理文書存在的缺陷，進一步提高護理文書質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.4 護士需加強護理文書相關(guān)法律常識 表2顯示，護理人員對護理文書涉及的法律問題概念模糊。隨著《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”的特別確認，如果護士在進行護理記錄時仍缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔倒置舉證責(zé)任方就沒有有力的證據(jù)證明自己無過錯［6］。因此加強護理人員護理文書法律常識，強化護理人員法律意識，使所有護理人員清楚的認識到護理文書的法律地位。尤其是低年資護士，應(yīng)從根抓起。

3.5 應(yīng)組織護理文書的專項檢查 表1顯示，54.32%人認可專項檢查。專項組檢查是由特定人員組成的護理文書組，定期檢查護理文書，將其優(yōu)點、缺陷記錄下來，定期公布。這樣可以使護理人員充分認識到自己的不足，隨時改正，可提高了護理人員記錄護理文書的質(zhì)量。

3.6 護理記錄單是護理文書記錄重中之重 隨著醫(yī)患雙方自我保護意識和法律意識不斷增強，護理記錄作為護理過程的真實反映和處理醫(yī)患糾紛的法律依據(jù)，它的重要性已經(jīng)越來越顯現(xiàn)出來［3］。表3顯示，護士認為護理記錄單最重要占64.2%，護理記錄的準確性直接關(guān)系到護患雙方的利益，完整、客觀、準確的護理記錄單更能反映病情變化的真實性，護理人員能認識到護理記錄的重要性，直接關(guān)系到護理記錄的準確性。

3.7 合理安排時間，規(guī)范護理文書書寫 護理管理者應(yīng)給護理人員安排合理的、足夠的時間記錄護理文書，護理管理者應(yīng)提高警惕，對護理人員，尤其是低年資護士定期培訓(xùn)護理文書書寫規(guī)范及相關(guān)法律常識，定期組織護理人員召開護理文書質(zhì)量分析會，讓護士從案例中學(xué)習(xí)，以更好的規(guī)范護理文書書寫。

4 小結(jié)

護理管理人員應(yīng)把護理文書管理放在重點，著重培養(yǎng)護理文書在護理人員心目中的地位，提高護理人員對護理文書認知狀況，重點培訓(xùn)電子護理文書書寫規(guī)范，減少其書寫缺陷。護理部及科室應(yīng)成立護理文書專項組，定期檢查護理文書書寫情況并討論分析，以提高護理文書質(zhì)量，減少護理糾紛發(fā)生，提高臨床護理質(zhì)量。

［1］楊 瑾.護理文書記錄中存在的問題及對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，18(4):230 －231.

［2］李麗靜，李媛媛.從法律證據(jù)角度分析護理文書存在的問題及對策［J］.護理管理，2006，15(2):239 －240.

［3］薛 楓，王 蕊，吳曉暉.“護理文書書寫質(zhì)量反饋信息本”的臨床應(yīng)用［J］.青島醫(yī)藥，2009，41(4):304.

［4］邢桂枚.簡化護理文書書寫有利于進一步提高護理質(zhì)量［J］.中國中醫(yī)藥，2010，8(10):146 －147.

［5］申燕勤.電子護理文書質(zhì)量缺陷中潛在的法律問題分析與對策［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(4):803 －805.

［6］王麗霞.護理文書書寫潛在的法律責(zé)任問題及對策［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(4):351 －353.