護(hù)理人員針刺傷的危險因素與防護(hù)研究進(jìn)展

王秀紅

針刺傷是指護(hù)理人員在護(hù)理操作過程中由針頭造成皮膚出血的意外傷害。現(xiàn)已證實(shí)大約20種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播［1］。近年來，對針刺傷的研究仍然是臨床研究的熱點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)療單位和護(hù)理人員對針刺傷害的防護(hù)有了進(jìn)一步的認(rèn)識，但是在職一線護(hù)士針刺傷的發(fā)生率仍然處于職業(yè)損傷的較高水平。王祥英等［2，3］統(tǒng)計(jì)顯示，1年間臨床一線護(hù)士針刺傷發(fā)生率為68.12% ～84.2%，污染針頭刺傷率為77.67%，年人均針刺傷2.8次，治療室和手術(shù)室的針刺傷發(fā)生率甚至達(dá)100%。為了使護(hù)理人員對針刺傷害的危險因素和防護(hù)措施有比較全面的了解，以增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識，減少針刺傷的危害，現(xiàn)就護(hù)理人員針刺傷害的危險因素與防護(hù)研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刺傷的危害及危險因素

1.1 針刺傷的危害 針刺傷是醫(yī)護(hù)人員最常見的職業(yè)損傷，也是醫(yī)源性感染的原因。秦小平等［4］報(bào)道指出一旦銳器傷時，只需0.004 ml帶乙型肝炎病毒(HBV)的血液足以使受傷者感染，被空心帶血的針頭刺傷而感染乙型肝炎的可能性為6% ～30%，感染丙型肝炎的可能性為1.8% ～10%，感染艾滋病的可能性為0.13% ～0.4%。我國目前人口中乙型肝炎總感染率高達(dá)60%左右，乙型肝炎病毒攜帶者已有1.3億，艾滋病的流行在我國也已經(jīng)進(jìn)入快速增長期，艾滋病患者已出現(xiàn)猛增趨勢［5］。針刺傷害不僅給護(hù)士的身體帶來血源性感染的潛在危險，也不同程度地加重了護(hù)士的心理壓力，對護(hù)士心理造成了嚴(yán)重而持久的影響［6］，有人甚至還因此停止了工作［7］。因此，醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對針刺傷害的危險因素和防護(hù)應(yīng)更加關(guān)注，提高認(rèn)識。

1.2 針刺傷的危險因素

1.2.1 缺乏防護(hù)意識 多個研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士作為職業(yè)暴露的高危人群，其防護(hù)意識及防護(hù)措施與職業(yè)暴露的危險性仍很不相稱［8－10］。大多數(shù)臨床護(hù)士防護(hù)措施不力，意識淡薄，在注射、靜脈取血及輸液等接觸血液、體液的操作中不戴手套，即使在手部受傷的情況下也有78.97%的護(hù)士沒戴手套，不戴手套的主要原因是覺得不方便［1，5，11］。在發(fā)生針刺傷后上報(bào)者和正確處理傷口者不到受傷者的一半，曹松梅等［12］調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員經(jīng)歷針刺傷后84.3%未上報(bào)。覺得沒有必要上報(bào)是發(fā)生針刺傷后護(hù)士不上報(bào)的主要原因，大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為針刺傷不可避免，即使報(bào)了醫(yī)院也不會重視，也很難從同事處得到安慰和幫助。受傷后選擇擠出傷口血肥皂流動水沖洗并消毒方法的護(hù)士基本在30%～40%之間［4，9，13］。秦小平等［4］對 271 名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受傷前知道患者有無經(jīng)血液傳播疾病的只有32人，不知道的有239人。有報(bào)道指出刺傷前82.14%的護(hù)士沒有接種乙肝疫苗。尤其是低年資和工齡在5～10年、低學(xué)歷、低職稱的臨床護(hù)士，更加缺乏必要的職業(yè)防護(hù)意識［9，13，14］。

1.2.2 不按規(guī)程操作 不按規(guī)程操作也是造成針刺傷的重要因素。近年來，劉芙蕓等［15］調(diào)查護(hù)士操作后雙手回套針帽的比例高于毛秀英等［5］人的調(diào)查結(jié)果。60%的護(hù)士有針頭回套針帽、輸液袋的習(xí)慣，回套導(dǎo)致了14%針刺傷。62%的針刺傷發(fā)生在整理用畢的治療用物時，使用后分離針頭與注射器導(dǎo)致了12%針刺傷發(fā)生。丟棄前針頭處理、使用過的針頭放置在不適當(dāng)?shù)奈恢靡彩前l(fā)生污染針頭刺傷的危險環(huán)節(jié)，感染血源性疾病的可能性也很大［1，2，4，16］。王祥英［2］的報(bào)道稱導(dǎo)致供應(yīng)室護(hù)士發(fā)生針刺傷高達(dá)100%，人均年刺傷達(dá)4.5次，最高紀(jì)錄達(dá)7次的原因之一是有一小部分頭皮針與輸液管放在同一容器內(nèi)。

1.2.3 不安全的醫(yī)療用具 Janince［9］研究發(fā)現(xiàn)，使用沒有安全裝置的注射器或其他醫(yī)療銳器所造成損傷的幾率比醫(yī)務(wù)人員不小心造成損傷的幾率大得多。目前安全醫(yī)療器具已在臨床大范圍內(nèi)投入使用，目的是使銳器傷害的危險降低，增加安全程度。但如果醫(yī)院提供的銳器盒不符合國際標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致針尖刺穿容器壁而傷及他人。此外，國內(nèi)外的研究表明銳器容器放置位置的改變在不同程度上也影響醫(yī)護(hù)人員針刺傷的發(fā)生。

1.2.4 職業(yè)防護(hù)管理缺陷 我國防護(hù)管理起步晚，管理體制不健全。一些醫(yī)院管理部門對職業(yè)防護(hù)的重視程度和管理理念存在缺陷。有些管理者認(rèn)為操作戴手套是怕臟;有的認(rèn)為戴手套增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本費(fèi)用。有的科室防護(hù)建設(shè)及物品缺乏和供應(yīng)不足，許多醫(yī)院即使有相關(guān)管理部門，也大多流于形式，形同虛設(shè)。一些調(diào)查顯示，護(hù)士操作時不戴手套因院方?jīng)]有要求占37.6%，院方不提供手套占4.4%。58%的護(hù)士認(rèn)為病房環(huán)境擁擠是造成輸液拔針后銳器傷的主要原因。護(hù)理人員經(jīng)歷針刺傷后，僅15.7%上報(bào)，84.3%未上報(bào)。未上報(bào)的原因?yàn)?認(rèn)為相關(guān)部門不重視，不清楚報(bào)告程序占46.35% ，認(rèn)為沒相關(guān)監(jiān)管部門占 37.6%［9，12，13，15］。

2 防護(hù)措施

美國疾病預(yù)防控制中心的評定結(jié)果表明［1］，62% ～88%的銳器傷是可以預(yù)防的。針對針刺傷害的危險因素，提出以下防護(hù)措施。

2.1 加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)安全教育，提高防護(hù)意識和能力 加強(qiáng)職業(yè)安全教育，樹立全面性防護(hù)的理念是防止針刺傷的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防理念，遵循普遍性防護(hù)原則，學(xué)習(xí)、應(yīng)用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施。充分認(rèn)識針刺傷的危害，習(xí)慣戴手套操作。有研究表明:如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量比未帶手套時可能減少50%以上［5］。建議護(hù)理人員手部皮膚有破損時、為不合作的患者進(jìn)行操作時、患者患有或可能患有血液傳播疾病時必須戴手套［1］。所有護(hù)理人員都要了解常見經(jīng)血液傳播疾病的流行特點(diǎn)及傳播途徑，掌握針刺傷防護(hù)知識及針刺傷管理制度，包括銳器使用的安全操作基本原則、針刺傷的處理原則及登記、匯報(bào)制度等。醫(yī)院應(yīng)將護(hù)士參加安全防護(hù)教育培訓(xùn)納入年度考核項(xiàng)目，定時通報(bào)全院針刺傷的相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并作為安全技術(shù)管理的依據(jù)［13，14］。在職業(yè)安全教育方面應(yīng)注意普及層面和深度，合理分配教育資源，加強(qiáng)對低年資醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，尤其是增強(qiáng)5～10年工作年限的護(hù)理人員對針刺傷的重視和培訓(xùn)教育。對治療室、急診室、供應(yīng)室等針刺傷高?？剖业淖o(hù)理人員預(yù)防性接種乙肝疫苗［17］。

2.2 執(zhí)行安全操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作行為 規(guī)范操作行為是降低銳器傷的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員在操作前、中、后都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握操作技術(shù)，改變不正確的個人操作習(xí)慣，保證任何操作都能符合規(guī)定的安全工作操作流程，以防止自己、同事、患者等遭受意外針刺傷。操作后要自己整理用物，以免他人在清理用物時被刺傷。所有護(hù)理人員都應(yīng)以安全方式處理使用過的針頭。禁止雙手操作將使用后的針頭重新套上針帽，禁止將使用過的針頭從針?biāo)ㄉ戏蛛x，禁止用手去弄彎、弄直針頭，盡可能將其立即扔進(jìn)銳器收集箱。不要徒手處理污染的針頭，不要將裸露針頭的器具相互傳遞。手持針頭或銳器時，銳利面不要對準(zhǔn)他人。輸液失敗、穿刺失敗時，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的莫菲氏滴管上，應(yīng)當(dāng)立即拋棄污染針頭，更換新針頭［1，5，8］。輸液針頭拔除后不插入輸液袋，如不能立即將針頭放入銳器收集器，則采用輸液袋和針頭在一起，避免與他人碰撞。操作過程中注意力應(yīng)當(dāng)集中。如一時忘記拔針時攜帶銳器收集盒，可以將用后的注射器先單手回套針帽，然后再將針帽和針頭放入銳器收集盒［18］。對不合作的患者，做治療時需有他人協(xié)助，以防止意外發(fā)生。

2.3 改革醫(yī)療用具，完善防護(hù)措施 據(jù)美國CDC(centers for disease control)統(tǒng)計(jì)顯示，安全裝置可避免62% ～88%的銳器損傷發(fā)生［5］。應(yīng)大力提倡使用安全型的注射器、輸液器等具有安全裝置的針具，降低銳器傷害的危險。使用防刺破、防滲透的塑膠收集容器被認(rèn)為是理想的減少針刺傷的方法［5］，使用多功能醫(yī)用卸針頭器替代醫(yī)務(wù)人員的手［19］，也可避免銳器刺傷。醫(yī)院管理者應(yīng)為護(hù)理人員提供符合國際標(biāo)準(zhǔn)的針頭收集容器，應(yīng)能將其攜帶到患者床旁或使用針器的地方，以便操作者在使用后能及時將針頭處理，減少污染針頭裸露的時間，避免引發(fā)針刺傷。此外，國內(nèi)外學(xué)者對銳器容器放置位置的改變在不同程度上影響醫(yī)護(hù)人員針刺傷的發(fā)生亦有研究。江智霞等［20］的研究表明，對我國最合適的銳器容器放置高度為(91.52 ±7.51)cm，最佳放置高度與操作者總高比值為(0.57±0.04)，該結(jié)果與人體工效學(xué)中的指標(biāo)相一致，符合人體工效學(xué)操作原理。同時，銳器容器放置點(diǎn)與操作者之間的距離是影響銳器使用后及時處理的一個重要因素，也是導(dǎo)致重套針帽引起針刺傷的一個危險環(huán)節(jié)。在銳器使用結(jié)束到銳器容器的有效距離為(37.97±6.03)cm，該距離能保證銳器物使用后能得到及時、安全的處理，使操作者用完銳器立即就能放入銳器容器，不需移動身體，減少受傷環(huán)節(jié)。

2.4 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)管理，降低銳器傷害的發(fā)生率 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)管理是減少職業(yè)損害的重要一環(huán)。醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識到銳器傷的危害性，針對銳器傷發(fā)生的原因、環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)的防護(hù)措施，制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，把銳器損傷的應(yīng)急處理流程作為入科教育的內(nèi)容之一。完善銳器傷報(bào)告體系，以便護(hù)士及時上報(bào)，并提供處理指引。相關(guān)職能部門定期運(yùn)用專門軟件分析反饋銳器傷信息，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險管理全過程的干預(yù)［21］。經(jīng)常督查護(hù)士的操作規(guī)程，隨時糾正護(hù)士受傷后的僥幸心理，使其重視和配合傷害處理。醫(yī)院提供免費(fèi)乙肝疫苗注射。預(yù)防保健科對受傷的工作人員進(jìn)行1年的跟蹤檢測，并提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh及藥物預(yù)防措施等［22］。加強(qiáng)心理防護(hù)，科學(xué)合理地進(jìn)行人員配置?？芍贫ㄤJ器傷害管理法規(guī)［21］，以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在診療操作時的行為，完善醫(yī)院管理體系，保障醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。

2.5 正確處置針刺傷害 針刺傷后應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，首先立即按處置流程處理局部傷口，“一擠、二沖、三消毒”，即:立即擠出暴露部位的血液，從傷口周圍向傷口輕擠。二沖:先用肥皂清洗傷口，再用流動水反復(fù)沖洗傷口。局部消毒:用0.5%碘伏或75%乙醇反復(fù)對暴露部位進(jìn)行消毒，最少5 min，必要時包扎傷口［23］。其次，盡早上報(bào)，及時應(yīng)對處理［1，18］。及時采取相關(guān)病毒血清檢查，若確定被HBV感染，立即注射高效免疫球蛋白，并接受其他相應(yīng)的預(yù)防措施，3個月后再次復(fù)查。需注意應(yīng)在受傷后2 h內(nèi)采取預(yù)防治療措施。醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)對受傷的工作人員進(jìn)行1年的跟蹤檢測，并對其提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh和進(jìn)行相關(guān)的教育，并從工作人員的補(bǔ)償資料或從上報(bào)表格中獲取與工作相關(guān)疾病的信息以明確問題所在［9，13］。

3 小結(jié)

隨著近年來輸液、注射、抽血等治療工作及臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作的大量增加，針刺傷害對護(hù)士身心健康的影響也越來越受到重視。盡管近年來管理部門每年均對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)及銳器傷相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，有的機(jī)構(gòu)護(hù)士接受培訓(xùn)率達(dá)98.57%［9，13］，但培訓(xùn)效果有待提高。護(hù)理人員的工作經(jīng)驗(yàn)、敬業(yè)精神、工作細(xì)心程度、技術(shù)熟練程度以及精神狀況、心理素質(zhì)、睡眠質(zhì)量、工作強(qiáng)度、操作頻率等均可能影響針刺傷的發(fā)生率［1，11，17］。管理部門應(yīng)重視高風(fēng)險科室的護(hù)理人員安全，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)管理及預(yù)防針刺傷教育;對低年資護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)操作技能訓(xùn)練，規(guī)范各項(xiàng)技術(shù)操作;加強(qiáng)臨床護(hù)士職業(yè)生理調(diào)查，提供充足的人力資源和物質(zhì)資源，使護(hù)士的勞動強(qiáng)度更為合理，合理安排護(hù)理人員值班時間，保證睡眠時間和睡眠質(zhì)量;經(jīng)常開展護(hù)理倫理教育和心理咨詢。作為學(xué)校應(yīng)增加職業(yè)防護(hù)教育內(nèi)容，培養(yǎng)護(hù)生職業(yè)防護(hù)的意識。社會對護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)也應(yīng)給予足夠的重視，通過多方努力減少護(hù)理人員針刺傷害的發(fā)生。

［1］戚晶晶，沈美玉.22例護(hù)理人員針刺傷的分析及防護(hù)措施［J］.天津護(hù)理，2006，14(5):296 －297.

［2］王祥英.護(hù)士醫(yī)療銳器傷的情況調(diào)查及防范對策［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(12):308 －309.

［3］袁 春，朱長才.武漢某醫(yī)院護(hù)理人員針刺傷害調(diào)查分析［J］.職業(yè)與健康，2008，24(22):2386 －2388.

［4］秦小平，王蘭英，李愛萍.271例醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療銳器損傷調(diào)查分析及建議［J］.中國護(hù)理管理，2008，8(9):53 －54.

［5］毛秀英，吳欣娟，徐 輝，等.部分臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(6):422 －425.

［6］Javeed H，Javeed N，Takla S，et al.A nurse with neck pain and fever after a needle － stick［J］.Hosp Pract(Minneap)，1997，32(1):181－182.

［7］黃建英，蔡麗娜，黃建美，等.護(hù)理人員銳器傷后心理狀態(tài)與相關(guān)影響因素調(diào)查［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(19):1 －2.

［8］胡斌蓮，沈亞兒.護(hù)士銳器傷害的危險因素與防護(hù)措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(1):49.

［9］龔光明.臨床護(hù)士銳器傷調(diào)查分析及預(yù)防對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(5):680 －682.

［10］Gibellini D，Borderi M，Bon I，et al.HIV －1 infection of a nurse from a newborn with an unknown HIV infection:a case report［J］.J Clin Virol，2009，46(4):374 － 377.

［11］張 玲，鄭中華.臨床護(hù)士針刺傷及其危險因素調(diào)查分析［J］.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2009，35(6):362 －363.

［12］曹松梅，趙慶華，張光慧.重慶市護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露情況調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(16):3017 －3019.

［13］丁 汀，厲 瓊，沈 莉.護(hù)理人員發(fā)生銳器傷的相關(guān)因素分析及對策［J］.上海護(hù)理，2009，9(4):80 －83.

［14］李文珠，蘇冠華，趙 越，等.不同工作年限醫(yī)務(wù)人員對針刺傷的自我防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(19):3697－3699.

［15］劉芙蕓.臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷的調(diào)查及防護(hù)對策［J］.中國感染控制雜志，2007，6(3):206 －207.

［16］周 宏，鄭 偉，韓方正，等.醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)措施的前瞻性監(jiān)測研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(12):1715－1716.

［17］張 玲，張 暢，袁 春，等.護(hù)理人員職業(yè)針刺傷害防護(hù)知識行為調(diào)查［J］.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，19(6):104 －105.

［18］韓 琳，李繼平.護(hù)理工作中針刺傷的防護(hù)［J］.護(hù)理研究(下旬版)，2005，19(21):1887 －1889.

［19］陳 潔，李 薇，宋紅萍.多功能醫(yī)用卸針頭器在職業(yè)安全中的重要作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(16):2116.

［20］江智霞，張?jiān)伱?，酒井順子，?醫(yī)療銳器容器放置位置對其易接性和易見性的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(5):690－692.

［21］邢翠珍，畢一方.制定醫(yī)護(hù)人員被銳器傷害有關(guān)管理法規(guī)的思考［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(6):551 －552.

［22］羅 洪，余 筱.美國醫(yī)護(hù)人員被銳器傷害的有關(guān)管理法規(guī)［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(11):878.

［23］許素平，郭 薇，王衛(wèi)力.臨床護(hù)士血源性病原體職業(yè)暴露原因分析及防控［J］.華西醫(yī)學(xué)，2010，25(3):635 －636.