輸尿管鏡治療醫(yī)源性輸尿管狹窄34例分析

孫璇，夏昕暉，王固新，張東方，廖育芬

(深圳市福田人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518033)

輸尿管鏡治療醫(yī)源性輸尿管狹窄34例分析

孫璇，夏昕暉，王固新，張東方，廖育芬

(深圳市福田人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518033)

目的探討輸尿管鏡治療醫(yī)源性輸尿管狹窄的方法及療效。方法34例輸尿管壁內(nèi)段狹窄患者采用輸尿管鏡硬性擴張方法進行治療。結(jié)果手術(shù)基本均成功，隨訪3～24個月，治愈24例，好轉(zhuǎn)6例，無效4例。結(jié)論輸尿管鏡手術(shù)治療醫(yī)源性輸尿管狹窄創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單、效果滿意。

醫(yī)源性；輸尿管鏡；輸尿管狹窄；微創(chuàng)外科

醫(yī)源性輸尿管狹窄常常發(fā)生于手術(shù)創(chuàng)傷、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、放射治療等處理之后，引起輸尿管不同程度的損傷，雖然未使其連續(xù)性發(fā)生中斷改變，但是一旦畸形修復(fù)愈合，常常會使該損傷部位發(fā)生狹窄的可能[1]。本文總結(jié)了我院于2007年11月至2010年7月應(yīng)用輸尿管鏡治療醫(yī)源性輸尿管狹窄34例，效果滿意?，F(xiàn)就其醫(yī)源性狹窄原因和腔鏡診治經(jīng)過報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組34例。男20例，女14例；年齡18～82歲，平均37歲，出現(xiàn)狹窄時間約為術(shù)后1～26個月。均為醫(yī)源性輸尿管狹窄，狹窄部位位于左側(cè)輸尿管19例，右側(cè)12例，雙側(cè)3例；狹窄部位：輸尿管上段狹窄8例，輸尿管中段狹窄10例，輸尿管下段狹窄16例；狹窄長度0.5～2.0 cm，其中0.5～1.0 cm者25例，1.0～2.0 cm者9例；狹窄原因：腎盂切開取石術(shù)后6例，輸尿管取石術(shù)或碎石術(shù)后14例，輸尿管結(jié)石行多次ESWL治療后狹窄8例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)術(shù)后1例，子宮附件全切術(shù)后行放療后狹窄2例，開放手術(shù)后狹窄原因不明3例；均經(jīng)靜注尿路造影(IVU)或逆行腎盂造影檢查確診；4例行輸尿管鏡取石術(shù)時發(fā)現(xiàn)。部分患者伴血肌酐、尿素氮升高，所有患者狹窄側(cè)腎臟均有不同程度的積水，其中5例為重度積水。

1.2 處理方法在確定泌尿系感染完全控制的情況下，首先行輸尿管鏡檢查，明確狹窄部位、狹窄原因，可見狹窄斷輸尿管管腔突然縮窄，缺乏彈性，呈現(xiàn)明顯的白色狹窄環(huán)，進鏡到此處明顯受阻。必要時還可以結(jié)合術(shù)中直視下造影以了解狹窄程度及狹窄段長度。本組中所有患者均采用輸尿管鏡硬性擴張法，這也是目前腔內(nèi)治療輸尿管狹窄最基本的處理方式[1-2]。采用尿道局部浸潤麻醉或連硬外麻，患者取截石位，斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)通過狹窄段后，輸尿管鏡直接擴張,適當(dāng)加大灌注壓力，持續(xù)緩慢而均勻的向前推進鏡體，通過狹窄段后阻力減小，可有一突然的開闊感，退鏡后一般可見狹窄環(huán)裂開，此時用輸尿管鏡身在直視下將裂口進一步擴開，建立足夠?qū)捦ǖ?，并將輸尿管鏡繼續(xù)向前推入，通過狹窄段向上，充分擴張狹窄部位并停留鏡體5 min左右，進退鏡無明顯阻力后，術(shù)中常規(guī)放置單根F6雙J管作支架及引流至少12周。

1.3 療效評定標準患者取出雙J管后1個月復(fù)診。(1)治愈：腰部脹痛等癥狀緩解，B超及IVU示腎積水明顯減輕；(2)好轉(zhuǎn)：腰部脹痛等癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超及IVU示腎積水有所減輕或未減輕也未加重；(3)無效：腰部脹痛等癥狀無緩解，或很快又重新出現(xiàn)，B超及IVU示腎積水加重或無變化。

2 結(jié)果

本組34例患者均行狹窄段輸尿管鏡硬性擴張，手術(shù)時間20～60 min，平均40 min，術(shù)后住院2～7 d，平均4.5 d，術(shù)后腰部疼痛癥狀均得到不同程度的緩解，除出現(xiàn)輕度肉眼血尿及尿急、尿頻、尿痛外，未發(fā)生輸尿管穿孔、損傷、出血、漏尿等其他并發(fā)癥。12周后取出雙J管?；颊咝g(shù)后隨訪3～24個月，平均14個月，并且分別在取出雙J管前、取出雙J管1個月后、3個月后、半年后以及1年后復(fù)查B超或IVU，腎臟積水和輸尿管擴張明顯減輕24例(治愈率為70.5%)，好轉(zhuǎn)的6例(好轉(zhuǎn)率為17.6%)，4例拔除雙J管后原癥狀逐漸復(fù)發(fā)，均為重度積水患者，再次入院后其中1例再次行了腔內(nèi)擴張治療，療效滿意，另2例行了開放手術(shù)；1例則因轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院復(fù)診而失訪。

3 討論

輸尿管位于腹膜后間隙，周圍均有良好的保護，并有相當(dāng)?shù)幕顒臃秶?。輸尿管狹窄作為泌尿外科的常見病，可分為先天性和后天性，先天性的原因最常見是輸尿管腎盂連接部梗阻，后天性的原因較多，通常由炎性、結(jié)石嵌頓、息肉、手術(shù)創(chuàng)傷、腔內(nèi)器械損傷及放療后疤痕形成等因素引起。其中醫(yī)源性輸尿管瘢痕性狹窄占有相當(dāng)大的比例，正因為其是在特定的地點—醫(yī)院的診斷性操作或治療后發(fā)生，故具有明顯的特殊性[1，3]。一般來說，手術(shù)后由于創(chuàng)傷及尿液刺激，在切口處可造成水腫和纖維組織增生，從而形成炎性狹窄，導(dǎo)致尿路梗阻以及腎積水的發(fā)生，這樣腎盂壓力的不斷增高，造成腎血流降低，腎細胞逐漸出現(xiàn)萎縮與壞死，直至發(fā)生腎功能嚴重損害。不但增加了其他術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，也給接下來的治療方案的確立增加了明顯的難度。Yates等[4]研究證實醫(yī)源性輸尿管狹窄所致的梗阻，時間越長并且合并有明顯感染者，將進一步加劇腎功能損傷，以及影響手術(shù)治療的成功率。

解除梗阻、挽救腎臟功能成為了醫(yī)源性輸尿管狹窄治療的關(guān)鍵，以往通常以開放手術(shù)為主，但是隨著輸尿管鏡技術(shù)和腔內(nèi)設(shè)備的發(fā)展以及廣泛應(yīng)用，已經(jīng)被絕大多數(shù)臨床醫(yī)生認可，它具有創(chuàng)傷小、安全、效果佳、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，避免了放手術(shù)治療的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、術(shù)后再狹窄等弊端，即使首次手術(shù)失敗,還可以反復(fù)進行并且不增加再次開放手術(shù)難度，但是仍然需要掌握好腔內(nèi)治療的適應(yīng)證。對于單純的良性狹窄段不超過2 cm、狹窄程度輕能通過導(dǎo)絲、合并腎中度以及以下的積水、粘連或外部壓迫所致的狹窄，可以首選輸尿管鏡擴張治療。Koukouras等[5]曾對16例醫(yī)源性輸尿管狹窄微創(chuàng)治療回顧性研究結(jié)果提示：狹窄段在2 cm內(nèi)，腎功能保留在25%，術(shù)后發(fā)生狹窄時間在6個月以內(nèi)的患者通?？梢匀〉昧己玫闹委熜Ч?，治愈率約為75.8%，其余相對病情較重的患者仍推薦開放手術(shù)治療。這與我們的研究結(jié)果基本一致，治療無效的4例患者均為重度積水，所以術(shù)前對輸尿管狹窄的病因、狹窄程度以及腎功能的評定是非常重要的，直接影響疾病的預(yù)后。術(shù)前提示腎中度以上積水，IVU提示患側(cè)腎功能損害較嚴重和輸尿管狹窄段較長較重者屬輸尿管鏡擴張術(shù)的相對禁忌，應(yīng)慎重考慮手術(shù)方式的選擇，需要進一步結(jié)合氣囊擴張和內(nèi)切開術(shù)來提高療效。

在我們成功處理的30例患者手術(shù)過程中，操作時應(yīng)注意：必須保持輸尿管上皮和管壁的完整性，盡量減少手術(shù)所致的局部炎癥水腫，瘢痕形成，這樣有利于減少術(shù)后再發(fā)狹窄的可能性。狹窄處輸尿管必須充分、徹底擴張開白色狹窄環(huán)的全層，需要輸尿管鏡的完全通過，但操作需認真仔細，盡量保持輸尿管血供，遇到明顯困難的狹窄不易蠻力擴張，可借助激光、冷刀等其他腔內(nèi)設(shè)備切開或改為開放手術(shù)，避免出現(xiàn)輸尿管撕脫傷等嚴重并發(fā)癥[6-7]。輸尿管狹窄擴張后，需常規(guī)留置雙J管，雙J管支撐擴張后狹窄段保持足夠的管腔，具有內(nèi)支架和內(nèi)引流支撐作用，持續(xù)保持腎盂的低壓狀態(tài)，利于腎功能恢復(fù)。并且適當(dāng)引流尿液，以減少尿外滲造成輸尿管周圍瘢痕形成。但雙J管直徑根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用不同的型號，我們基本選擇6#管均可以滿足要求。也有部分報道同時留置2～3根雙J管，但要注意因為有可能壓迫輸尿管壁導(dǎo)致缺血甚至壞死的發(fā)生。如無感染或者雙J管上結(jié)石形成情況我們多在術(shù)后3個月拔管。期間需用抗生素行抗感染治療，以防感染加重狹窄的再發(fā)。

需要引起重視的是在我們醫(yī)源性輸尿管狹窄病例中，有8例是反復(fù)多次ESWL治療后發(fā)生的。ESWL通過高能沖擊波在焦點處產(chǎn)生脈沖性高壓來粉碎結(jié)石達到治療目的，并且作為治療輸尿管結(jié)石的首選方法已得到廣泛認可。但是目前臨床上不規(guī)范運用可能造成的嚴重后果卻常常被忽視，使得醫(yī)源性狹窄的發(fā)生率不斷增加。ESWL結(jié)石碎裂產(chǎn)生的沖擊力使一些微小結(jié)石顆粒嵌入黏膜，引起黏膜炎癥，并使受沖擊部位及臨近組織腫脹、出血及血腫形成，加重了炎癥反應(yīng)的程度，導(dǎo)致上皮糜爛壞死，進一步向肌層浸潤，纖維化而致炎性狹窄。隨著ESWL次數(shù)增加而加重，且損傷是不可逆的。所以ESWL并非是一種完全無創(chuàng)性的治療，ESWL治療不宜超過3次且每次間隔時間應(yīng)至少一周，術(shù)中應(yīng)注意嚴格控制碎石次數(shù)及能量，結(jié)石經(jīng)三次沖擊波治療效果不良者應(yīng)及時行腔內(nèi)技術(shù)取石或開放手術(shù)。這樣才能有效的預(yù)防醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)生[8]。

綜上所述，輸尿管鏡治療醫(yī)源性輸尿管狹窄較之常規(guī)的開放手術(shù)治療有其自身明顯的優(yōu)越性。但仍然需要依據(jù)患者的具體情況具體分析，做出其相應(yīng)的個體化治療方案。

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Clinical analysis of 34 cases of iatrogenic ureteral stricture treated with endoureterotomy.

SUN Xuan,XIAXin-hui,WANG Gu-xin,ZHANG Dong-fang,LIAO Yu-fen.Department of Urology,People's Hospital of Futian District of Shenzhen City,Shenzhen 518033,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endoureterotomy in the treatment of iatrogenic ureteral stricture.MethodsA total of 34 patients with iatrogenic ureteral stricture were treated by endoureterotomy, and the clinical efficacy were analyzed.ResultsThe patients were followed up for 3～24 months.Results showed that 24 patients(70.5%)were cured,6 patients(17.6%)were improved,and 4 patients(11.8%)were inefficient.ConclusionEndoureterotomy is effective for iatrogenic ureteral stricture,which is minimally invasive and easy for operation.

Iatrogenic;Endoureterotomy;Ureteral stricture;Minimally invasive surgery

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.024

R693+.2

A

1003—6350（2012）11—056—03

2012-01-01)

孫璇(1979—)，女，湖北省武漢市人，主治醫(yī)師，博士。