老年膽總管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

趙 青

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

膽總管結(jié)石是老年患者常見(jiàn)病，在很大程度上直接影響著老年患者的正常生活。老年患者因基礎(chǔ)病多，對(duì)麻醉耐受性差，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。腹腔鏡手術(shù)具有不剖腹、切口小、疼痛輕、術(shù)中出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短和身體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，老年人接受比例日益增多[2-3]。老年膽總管結(jié)石患者在腹腔鏡下行膽總管手術(shù)能使患者術(shù)后疼痛減輕，早期下床活動(dòng)，減少肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生；術(shù)后早期進(jìn)食可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及電解質(zhì)紊亂；腹腔鏡手術(shù)能降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)老年患者早日康復(fù)。

1 臨床資料

2010年1月至2011年12月，我科共收治60歲以上膽總管結(jié)石老年患者37例，其中男19例，女18例。其中在腹腔鏡下行膽總管手術(shù)的老年患者共33例，男16例，女17例。術(shù)前膽管炎急性發(fā)作期患者6例，比例為5.5：1；術(shù)前肺部感染患者1例，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)失敗患者1例?；颊呷朐呵熬胁煌潭鹊纳细共坎贿m、脹痛、鈍痛或黃疸。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均不同程度升高。B超示：膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張。術(shù)中膽道造影示：膽總管結(jié)石。擇期手術(shù)患者術(shù)前予維生素K1(VK1)、天晴甘美、易善復(fù)、還原型谷胱甘肽等藥物保肝治療?；颊咴谌楦骨荤R下行“膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+‘T’管引流術(shù)”。術(shù)后平均住院8 d，術(shù)后電解質(zhì)紊亂1例，T管引流口處感染1例，1例膽總管殘余結(jié)石，通過(guò)治療順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 老年膽總管結(jié)石患者入院時(shí)存在腹部不適，可采取下肢屈曲的仰臥或側(cè)臥體位會(huì)減少腹壁緊張，降低腹壁張力，從而減輕疼痛，促進(jìn)舒適。同時(shí)老年患者由于對(duì)疼痛的耐受性差，體質(zhì)虛弱，不愿變換體位，故定時(shí)翻身以減少壓瘡的發(fā)生尤為重要。對(duì)于疼痛進(jìn)食減少患者給予適量蛋白、高維生素、低脂飲食。不能進(jìn)食患者可遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈給予適量的營(yíng)養(yǎng)液輸入，以及時(shí)糾正存在或可能存在的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。老年患者的接受能力慢，易健忘，術(shù)前需多次指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽方法的訓(xùn)練，能預(yù)防術(shù)后肺部感染減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 病情觀察 老年患者患有高血壓、糖尿病的比例較高，術(shù)前需觀察患者的生命體征，完善實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于高血壓、糖尿病的老年患者需監(jiān)測(cè)血壓、血糖的變化，遵醫(yī)囑對(duì)癥用藥將血壓、血糖控制在正常范圍之內(nèi)，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備，利于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)。高熱的老年患者監(jiān)測(cè)體溫的變化，可予溫水擦浴、冰袋、冰貼等方法進(jìn)行物理降溫。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑使用消炎痛栓0.5枚直腸給藥或安乃近1支肌肉注射以降低體溫。觀察患者腹部的癥狀體征，記錄患者腹痛的部位、性質(zhì)及程度，腹痛的發(fā)作時(shí)間、頻率、及持續(xù)時(shí)間。少數(shù)老年患者對(duì)疼痛的敏感度弱，我們應(yīng)及時(shí)分析腹痛的程度變化，觀察有無(wú)急腹癥的發(fā)生，注意意識(shí)及全身情況的變化，觀察有無(wú)急性膽管炎的發(fā)生并及時(shí)通知醫(yī)生。對(duì)于腹痛明顯的老年患者應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血、尿淀粉酶和血清脂肪酶的變化，觀察有無(wú)膽源性胰腺炎的發(fā)生。急性發(fā)作期的患者可遵醫(yī)囑使用抗生素減輕炎癥同時(shí)補(bǔ)充VK1及使用天晴甘美、易善復(fù)、還原型谷胱甘肽等保肝藥物。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，在病情許可的情況下遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑和解痙劑，但避免使用嗎啡，因?yàn)閱岱仁鼓懣偣苁湛s會(huì)加重病情。膽源性胰腺炎的患者需遵醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素以減少胰液的分泌，減輕疼痛。老年膽總管結(jié)石患者存在不同程度的皮膚瘙癢，老年患者皮膚較薄、脆。我們應(yīng)告知患者不可用手瘙抓，可協(xié)助患者溫水擦洗，減輕皮膚瘙癢保持皮膚的完整性。

2.1.3 健康教育 老年患者文化程度存在差異，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，術(shù)前均存在不同程度的擔(dān)心、焦慮。術(shù)前做好健康教育，讓患者了解疾病的基本知識(shí)，告知其手術(shù)的注意事項(xiàng)以減輕患者擔(dān)憂尤為重要。告知老年膽總管結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)前1 d需進(jìn)清淡易消化的低脂飲食，忌食油膩飲食，晚餐20：00之后禁食，22：00之后禁飲。術(shù)前晚在病情允許的情況下可洗澡，注意腹部皮膚清潔，老年患者抵抗力較差，洗澡時(shí)注意預(yù)防受涼感冒。老年患者平衡能力較差，洗澡時(shí)需穿防滑底的鞋預(yù)防跌倒。洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以免暈倒。臍部給予快速手消毒劑進(jìn)行清潔，快速手消毒劑能有效的清潔臍部皮膚，預(yù)防術(shù)后臍部感染；術(shù)前取下隨身物品（手表、眼鏡、金屬物品、活動(dòng)性假牙等）；進(jìn)手術(shù)室前解小便，排空膀胱；有利于術(shù)后尿潴留的預(yù)防。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后早期康復(fù)的護(hù)理 由于老年人體內(nèi)各主要臟器多有退行性病理變化，如腸蠕動(dòng)恢復(fù)慢、膀胱收縮無(wú)力等，手術(shù)后恢復(fù)往往比較緩慢[4]。早期下床活動(dòng)能夠促進(jìn)老年患者腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹、尿潴留及深靜脈血栓的發(fā)生。一般老年患者術(shù)后予去枕平臥位6 h，鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情的變化。術(shù)后6 h，予墊枕頭或搖高床頭坐起。可在床上自行翻身活動(dòng)，翻身時(shí)需妥善固定引流管，防止滑脫。術(shù)后第1天可根據(jù)患者自身情況下床活動(dòng)。老年患者術(shù)后不愿下床活動(dòng)的主要原因?yàn)閾?dān)心切口痛及體虛。此手術(shù)后切口確有疼痛，但通過(guò)大量臨床觀察其疼痛程度遠(yuǎn)不及開(kāi)腹術(shù)后那樣劇烈，不會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后下床活動(dòng)[5]。老年患者下床前先搖高床頭坐起10～20 min后，如無(wú)不適癥狀（如頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、出冷汗等），可下床活動(dòng)，告知患者早期下床活動(dòng)可預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓，如坐起后有頭暈、心慌、眼前發(fā)黑、出冷汗等不適癥狀，暫時(shí)不要下床，老年患者下床時(shí)需家屬攙扶。下床時(shí)幫助患者妥善固定引流袋，低于引流口位置，注意保護(hù)引流管，預(yù)防滑脫。

2.2.2 老年患者的術(shù)后飲食 老年患者胃腸功能較差，腹部手術(shù)后，患者胃腸道運(yùn)動(dòng)從抑制到完全恢復(fù)需要一定的時(shí)間。一般老年患者術(shù)后6 h內(nèi)暫禁飲食、禁飲，6 h后根據(jù)醫(yī)囑可進(jìn)食少量水和米湯。術(shù)后第一日患者如無(wú)惡心、嘔吐，可少量多餐飲食，從米湯、稀飯、湯開(kāi)始到爛面條、軟飯?jiān)俚秸ｏ嬍?，循序漸進(jìn)，從稀到稠，少量多餐飲食，暫時(shí)禁食牛奶、豆?jié){、甜食等產(chǎn)氣食物，忌辛辣刺激食物及暴飲暴食。有T管引流的患者（無(wú)高血壓、水腫者），如果膽汁引流量較多、胃口差，可進(jìn)食偏咸的飲食，宜增加蔬菜及高纖維質(zhì)的水果的攝入，預(yù)防術(shù)后便秘。對(duì)于進(jìn)食不足的患者，可遵醫(yī)囑給予適量靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止?fàn)I養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

2.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)妥善處理各引流管，觀察各引流液顏色、量并記錄，辨別各引流液性質(zhì)，注意無(wú)菌操作，并定時(shí)手動(dòng)排液，保證各引流管管路通暢[6]。T管引流的目的是為了有效的引流膽汁，降低膽管內(nèi)的壓力。T管應(yīng)妥善固定，保持有效引流。觀察并記錄每日膽汁引流量、顏色及性質(zhì)。每日更換引流袋是應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。下地活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于引流管口水平，避免膽汁回流。術(shù)后T管一般15 d試夾管，夾管1～2 d，如無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、腹脹等，取下引流袋，用膠布將T管固定與腹壁皮膚，老年患者行動(dòng)不便，盡量穿寬松的衣服，避免過(guò)度活動(dòng)，以防T管牽拉而脫出。術(shù)后3個(gè)月，患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸，可考慮拔除T管。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察 老年人生理功能減退，各器官代償能力減弱，抵抗力及免疫力下降，且多合并不同程度的慢性疾病，使手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大[7]。因此并發(fā)癥的預(yù)防十分重要。腹腔鏡膽總管術(shù)后主要的并發(fā)癥為出血、膽漏和急性胰腺炎。手術(shù)后需密切觀察患者的腹部體征，有無(wú)腹痛，腹痛的程度，生命體征的變化，引流液、排泄物的性質(zhì)和量，血、尿淀粉酶是否增高。一旦出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或急性胰腺炎需立即通知醫(yī)生處理。

3 小結(jié)

老年膽總管結(jié)石患者通過(guò)腹腔鏡手術(shù)可以治愈疾病、減輕傷口疼痛。護(hù)理人員通過(guò)術(shù)前完善的準(zhǔn)備、及時(shí)的病情觀察、健康教育。術(shù)后早期活動(dòng)的干預(yù)、飲食的指導(dǎo)及并發(fā)癥的觀察，使患者消除焦慮、恐懼的心理負(fù)擔(dān)，提高老年患者的手術(shù)成功率，有效的減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院日。

[1]曹春蓮.老年膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(24)：3094-3095.

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[4]韋桂源.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期活動(dòng)干預(yù)效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(20)：44-45.

[5]李沁晏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(4B)：19-21.

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[7]趙淑坤.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].診斷與治療雜志,2003,17(4)：46-47.