張 莉 嚴(yán) 芳 嚴(yán)世秀 胡玉玲

高度侵襲性非霍奇金淋巴瘤(high－aggressive non－Hodgkin＇s lymphoma，NHL)占非霍奇金淋巴瘤的 5% ～6%，治療以化療為主，中等強(qiáng)度的化療方案如CHOP或者CHOP樣方案在該病身上能夠取得完全緩解率為30% ～70%，而治愈率為0%～30%，對(duì)于低?；蛘咧形；颊邿o病生存約為30%～50%，但對(duì)于高危的患者，中等強(qiáng)度的方案治療帶來≤20%長(zhǎng)期無病生存，且取得完全緩解(CR)的患者仍有50% ～60%復(fù)發(fā)，而絕大多數(shù)的復(fù)發(fā)患者最終會(huì)死于腫瘤[1，2]。目前對(duì)高度惡性NHL患者尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。我們采用HyperCVAD方案化療配合鞘內(nèi)化療、局部放療治療T母細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt＇s淋巴瘤兩種高度侵襲性NHL患者，治療效果明顯。對(duì)患者發(fā)生的主要不良反應(yīng)采取了有效的護(hù)理措施，保證了化療的順利進(jìn)行?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月～2009年9月，我院收治的高度侵襲性NHL患者47例，男23例，女24例。年齡24～70歲。按AnnArbor分期[3]:Ⅰ期11例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例，Ⅳ期14例。其中接受過2個(gè)周期的CHOP方案化療無效的患者6例。所有患者經(jīng)我院病理科和上級(jí)醫(yī)院病理科會(huì)診證實(shí)，其中T母細(xì)胞淋巴瘤39例，Burkitt＇s淋巴瘤8例。所有患者入院后均進(jìn)行骨髓穿刺檢查，肝腎功能、血糖、血脂、LDH檢查，頸部、胸部、腹部、盆腔增強(qiáng)CT掃描?；熐八谢颊咄庵苎准?xì)胞≥3.0×109/L，血小板≥60×109/L，肝腎功能和心電圖無明顯異常。

1.2 治療方案 HyperCVAD方案包括A方案和B方案[4，5]，所有患者接受6～8個(gè)周期化療，根據(jù)低危和中高危及患者對(duì)化療耐受情況確定化療周期數(shù)，低?；颊咧辽倩?次，高?；颊咝枰?次。A方案在第1，3，5，7周期應(yīng)用;B方案在2，4，6，8周期應(yīng)用。根據(jù)骨髓恢復(fù)狀況每3～4周化療1次，如果骨髓恢復(fù)良好3周化療1次，如果骨髓恢復(fù)欠佳4周化療1次。HyperCVAD的A方案包括:環(huán)磷酰胺(CTX)300 mg/m2持續(xù)靜脈滴注超過3 h，每12 h 1次，連續(xù)6次，第1～3 d用，在環(huán)磷酰胺開始治療后的1 h和最后1次給藥后的12 h，給予相同劑量的美斯鈉(Mesena)持續(xù)靜脈滴注，以減輕環(huán)磷酰胺毒性;長(zhǎng)春新堿(VCR)2 mg，(兒童1.4 mg/m2)靜脈推注，在第 4，11 d用;阿霉素(ADM)50 mg/m2或表阿霉素(EPI)100 mg/m2靜脈推注，在第4，5 d用;地塞米松(DXM)10～30 mg，在第1～4 d，11～14 d，靜脈滴注。HyperCVAD 的B方案包括:甲氨蝶呤(MTX)1 g/m2于治療的第1 d給藥，先以200 mg/m2靜脈滴注2 h，其余藥量用微泵22 h持續(xù)靜脈滴入，為了減少甲氨蝶呤的毒性，在甲氨蝶呤使用開始后24 h，給予亞葉酸鈣(CF)靜脈推注，首次50 mg，以后15 mg的劑量每6 h 1次，共8次;阿糖胞苷(A－arc)每次3 g/m2靜脈滴注，每12 h 1次，連續(xù)4次，于治療的第2 d和第3 d給藥。

鞘內(nèi)治療(intrathecal therapy，IT):交替使用阿糖胞苷100 mg和甲氨蝶呤12 mg每個(gè)治療周期的第2 d，8 d鞘內(nèi)注射，注射時(shí)加地塞米松5mg，兒童患者給予減量1/3～1/2。將LDH＞1400U/L和分期≥Ⅲ期兩個(gè)指標(biāo)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[2，5]。兩因素均無時(shí)為低危，兩因素有其一為中危，兩因素均有時(shí)為高危。對(duì)于低?；颊逫T至少4次，中?；颊逫T至少8次，高?；颊逫T至少16次。

放射治療:采用常規(guī)放療方法兩野對(duì)穿照射，1.8～2 Gy/次，總劑量30～40 Gy[6]。Ⅰ/Ⅱ期患者化療結(jié)束后對(duì)受累野進(jìn)行放療，Ⅲ/Ⅳ期患者化療結(jié)束后對(duì)治療前有大腫塊或者縱膈腫塊＞5 cm、有殘留灶區(qū)域進(jìn)行放療。

支持治療:化療期間常規(guī)預(yù)防應(yīng)用5－羥色胺(5－HT)受體拮抗劑和H2受體阻滯劑?？诜e嘌呤醇，水化及堿化尿液，防止腫瘤溶解綜合征。在Hyper－CVAD的A方案化療的第6～9 d和B方案化療后第5 d給予皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G－CSF)。化療后每周復(fù)查外周血分析，如果WBC ＜3.0×109/L，注射 G －CSF 至 WBC≥4.0×109/L，下 1周期化療前如果血小板(PLT)＜20×109/L，則輸注血小板或等待PLT≥60×109/L進(jìn)行化療?；暖熎陂g超過3 d不能進(jìn)食者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。貧血有明顯癥狀者和對(duì)Hb＜60 g/L輸注懸浮紅細(xì)胞，對(duì)納差者給予中藥香砂六君子湯等加減改善食欲。

2 觀察與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 大劑量化療藥物的應(yīng)用，患者反應(yīng)較重，極其痛苦，很多患者難以耐受，致化療不能正常進(jìn)行。給患者講解化療的相關(guān)知識(shí)，用成功病例進(jìn)行現(xiàn)身說教，減輕其消極心理，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，另外患者家屬的情緒及護(hù)理，直接影響患者的醫(yī)治及康復(fù)，患者最需要的就是家屬的同情、支持和家庭容忍，家屬要給患者創(chuàng)造發(fā)泄的機(jī)會(huì)，一旦患者把積壓心中的負(fù)擔(dān)和怨氣發(fā)泄出來，其緊張恐懼的情緒就會(huì)緩和，求生欲望就會(huì)增加，所以，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)家屬積極參與協(xié)助安排患者日常生活及治療，使其以愉快的心情接受治療。

2.2 主要不良反應(yīng)及護(hù)理

2.2.1 骨髓抑制的護(hù)理 HyperCVAD治療的毒性反應(yīng)非常突出，該化療方案對(duì)造血系統(tǒng)有嚴(yán)重的抑制作用，骨髓抑制相關(guān)的毒性發(fā)生重且頻繁，Ⅲ、Ⅳ期患者發(fā)生白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞減少幾率為100%。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ、Ⅳ血小板減少的發(fā)生率分別為 21.28%(10/47)和36.17%(17/47)。在 HyperCVAD 的A方案化療的第6～9 d和B方案化療后第5 d給予皮下注射G－CSF。化療后每周復(fù)查外周血分析.如果 WBC＜3.0×109/L，注射 G －CSF至 WBC≥4.0×109/L，如果血小板(PLT)＜20×109/L，則輸注血小板或等待 PLT≥60×109/L進(jìn)行化療。化放療期間超過3 d不能進(jìn)食者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。貧血有明顯癥狀者和對(duì)Hb＜60 g/L輸注懸浮紅細(xì)胞，如白細(xì)胞嚴(yán)重減少低于1×109/L，除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和GCSF外，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，置于單間病房，減少探視，保持空氣新鮮，每日濕式清掃后，用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次40 min，限制探視。拒絕患感冒、感染性疾病的家屬探視陪護(hù)患者，加強(qiáng)口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，皮膚的清潔衛(wèi)生，保持皮膚的完整性，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高鐵食物，維持體內(nèi)完整的免疫功能，治療過程中只要白細(xì)胞≥3.0×109/L和血小板≥60×109/L方可給予下1周期化療。

2.2.2 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 本組患者在化療后均出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及食欲不振。在化療藥物使用前肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，靜脈給予生理鹽水100 ml+托烷司瓊5 mg有效地減輕了胃腸道反應(yīng)，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食品，增加營(yíng)養(yǎng)和熱量，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。禁煙、酒，忌生、冷、熱和辛辣刺激等食物，多食新鮮水果、蔬菜，每天飲水1000～1500 ml。本組3例出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌內(nèi)注射，患者在4 h內(nèi)應(yīng)禁食，嘔吐時(shí)護(hù)士在床旁陪伴，嘔吐物用不透明的密閉容器盛放并及時(shí)傾倒，注意觀察嘔吐物，并遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的護(hù)理 該化療方案對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ期患者的頭痛、四肢末梢神經(jīng)感覺異常、困倦占50%。應(yīng)密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)情況，用藥過程中應(yīng)臥床休息，起床不可過急，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪同，以免發(fā)生意外。如出現(xiàn)末梢神經(jīng)感覺異常，應(yīng)避免接觸冷物品和鋁制品，可遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，如維生素B12，甲鈷胺等。

2.2.4 口腔炎的護(hù)理 口腔炎是癌癥患者在放化療中常見的并發(fā)癥，給患者帶來疼痛的同時(shí)影響正常進(jìn)食，嚴(yán)重者還可引起全身性的感染，是導(dǎo)致化療中斷乃至失敗的重要原因。因化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞有一定的選擇性，它在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)增殖較快的正常組織細(xì)胞也產(chǎn)生明顯的毒性，用藥后很快發(fā)生口腔黏膜萎縮、變薄、脆性增加，繼而發(fā)生炎癥、疼痛和潰瘍[7]。每日飯后30 min，給予生理鹽水500 ml內(nèi)加入慶大霉素24萬U進(jìn)行口腔護(hù)理，或用0.3%碳酸氫鈉生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理和口腔含漱[8]，并鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔黏膜濕潤(rùn)，減輕不良反應(yīng)。忌酸、辣、過熱、粗糙等刺激潰瘍面的食物，給予高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食。6例因疼痛不能進(jìn)食者用0.5%利多卡因5 ml液含漱，每次含10～15 ml約3～5 min，以緩解口腔潰瘍疼痛引起的進(jìn)食困難，患者化療結(jié)束后5～7 d癥狀緩解。

3 腎功能的觀察及護(hù)理

用大劑量MTX后，由于MTX的代謝產(chǎn)物在酸性環(huán)境下大量沉積和腫瘤崩解產(chǎn)生大量尿酸在腎小管內(nèi)堵塞，可導(dǎo)致腎功能衰竭，腎功能衰竭使MTX排泄延緩，又可導(dǎo)致或加重MTX對(duì)腎臟損害。用MTX當(dāng)日及用藥后1～3 d，每日查尿分析，注意觀察患者尿量、顏色、性質(zhì)，每周查1次血肌肝、血尿素及血尿酸。予以定時(shí)水化及堿化尿液[9]，化療前1 d口服碳酸氫鈉及別嘌呤醇，在化療過程中予以5%碳酸氫鈉持續(xù)滴入，檢測(cè)每次尿的pH值，保持尿pH值大于7，如果尿pH值小于7或大于9，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。輸注足量液體，保持每日尿量大于3000 ml，至少每2 h排尿1次，平均每小時(shí)尿量大于150 ml。

4 鞘內(nèi)注射的觀察與護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，是否有顱內(nèi)壓增高癥狀，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射等情況。向患者介紹鞘內(nèi)注射的目的、操作方法，講解如何配合，并緩解患者的緊張情緒。做好鞘內(nèi)注射藥物的準(zhǔn)備，包括準(zhǔn)備好搶救藥品及器械。指導(dǎo)患者注射前排空膀胱、清潔腰背部皮膚，操作前用移動(dòng)式三氧消毒機(jī)照射病房30～60 min。

4.2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭頸向胸前屈曲，雙手抱膝使其緊貼腹部，使腰椎后突，椎間隙增寬，便于進(jìn)針。穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓等異常時(shí)，應(yīng)停止穿刺，并做相應(yīng)的處理。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再緩慢注入藥物，切忌藥物過濃、過快注入。

4.3 術(shù)后護(hù)理 協(xié)助患者去枕平臥6～8 h，防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或降低引起的劇烈頭痛及藥物引起的不良反應(yīng)。此時(shí)可選擇播放患者喜愛的樂曲、幽默的笑話，鼓勵(lì)患者及家屬隨著音樂的節(jié)拍唱歌。保持病室安靜，盡量減少不必要的搬運(yùn)及檢查。確?；颊吲P床休息，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，若有頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、肢體活動(dòng)受限等情況發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)師處理。穿刺后12 h內(nèi)注意局部有無滲血、滲液，保持紗布干燥，滲血滲液多者查明原因?qū)ΠY處理，并告知患者24 h內(nèi)不宜淋浴。

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