張銀英 吳文娟 徐雪影 秦文孝

在危重病患者生命體征的監(jiān)測(cè)過(guò)程中遇到血壓過(guò)低或過(guò)高、脈搏弱、煩躁、心房顫動(dòng)時(shí)，無(wú)創(chuàng)血壓及人工袖帶血壓顯示均不夠連續(xù)及可靠，波動(dòng)范圍大甚至測(cè)不出［1］，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)有效、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地反映患者動(dòng)脈血壓的變化［2］，給醫(yī)護(hù)人員提供了準(zhǔn)確、直觀的數(shù)據(jù)，有助于及時(shí)分析、判斷病情，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療［3］，是重癥患者在搶救中監(jiān)測(cè)血壓的重要手段［4］，同時(shí)有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)也是ICU一項(xiàng)專項(xiàng)操作。為此，筆者制定了留置橈動(dòng)脈穿刺管雙人操作法的操作規(guī)范，并從2010年12月開(kāi)始在本病區(qū)實(shí)施，至2011年4月，對(duì)本病區(qū)的500例外科危重患者實(shí)施了雙人操作法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組患者500例，男358例，女142例。年齡18～88歲，平均40.5歲。疾病種類:創(chuàng)傷性低血容量性休克48例，腦血管意外168例，重型顱腦損傷132例，主動(dòng)脈夾層104例，心力衰竭18例，糖尿病酮癥酸中毒4例，大面積燒傷26例。

2 操作規(guī)范

2.1 患者準(zhǔn)備

2.1.1 評(píng)估 操作前先評(píng)估患者病情，清醒患者評(píng)估其理解、合作程度，橈動(dòng)脈局部皮膚及血管有無(wú)異常改變;評(píng)估操作的可行性和安全性;同時(shí)要向患者及家屬解釋留置橈動(dòng)脈穿刺管的目的及必要性，讓患者及家屬做好思想準(zhǔn)備，并取得患者的理解和配合。

2.1.2 常規(guī)做Allen試驗(yàn) 在橈動(dòng)脈穿刺置管前檢查尺動(dòng)脈供血情況(Allen試驗(yàn))，若為陰性反應(yīng)，可行撓動(dòng)脈穿刺;陽(yáng)性反應(yīng)者，則不能行撓動(dòng)脈穿刺。具體步驟如下:受檢側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上，確定并緊壓腕部橈、尺動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白。5 s后受檢手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開(kāi)尺動(dòng)脈，同時(shí)觀察受檢手的血運(yùn)情況。如松開(kāi)尺動(dòng)脈后15 s內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅，為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動(dòng)脈通暢;若15 s后手掌未轉(zhuǎn)紅，為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明尺動(dòng)脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺或置管［5］。

2.2 用物準(zhǔn)備 (1)壓力裝置。袋裝生理鹽水500 ml，加壓袋1個(gè)，配套的壓力傳感器套裝1付，水平臺(tái)，水平尺。(2)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。監(jiān)護(hù)儀，與壓力傳感器相連接的壓力導(dǎo)線。(3)動(dòng)脈穿刺用物。消毒用物1套，無(wú)菌手套2副，20號(hào)留置針1個(gè)，輸液貼1個(gè)，大3 M透明敷料1塊，小軟枕1個(gè)，無(wú)菌紗塊1塊，普通紗塊2塊，治療巾2塊，無(wú)菌換藥碗1個(gè)。

2.3 操作步驟 (1)將準(zhǔn)備好的用物按使用的先后順序放在護(hù)理車上，推至患者要穿刺的一側(cè)，將車橫擺，以便于取物和操作。(2)在取得患者的理解與配合后，患者取仰臥位，兩人同時(shí)操作(操作前與患者溝通，告知患者)。(3)測(cè)壓系統(tǒng)管道的準(zhǔn)備。護(hù)士甲先將無(wú)菌換藥碗打開(kāi)放在治療車上(排氣備用)，將壓力傳感器套裝打開(kāi)，然后連接袋裝的生理鹽水，將袋裝生理鹽水放入加壓袋，向壓力袋充氣至壓力300 mmHg，鎖定打氣管端，將壓力袋掛在床頭的輸液架上，然后一只手按壓力傳感器的快速?zèng)_洗按鈕，一只手將傳感器的前端管對(duì)著打開(kāi)的無(wú)菌換藥碗進(jìn)行排氣，排盡傳感器管道內(nèi)空氣后，將傳感器的前端管掛在床頭的輸液架上待用。然后用10 ml注射器吸好10 ml生理鹽水備用，常規(guī)戴手套。(4)穿刺側(cè)上肢準(zhǔn)備。與此同時(shí)護(hù)士乙則將要穿刺患者的一側(cè)上肢掌心向上，外展于小枕上，并在腕部下墊1治療巾及紗塊，然后調(diào)整患者的手，使其手背屈曲60°，并保持拇指呈外展?fàn)顟B(tài)。(5)穿刺。護(hù)士乙在橈側(cè)腕屈肌腱和橈骨下端之間縱溝中，于橈骨莖突上下摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)［5］，用2%的安爾碘在動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處開(kāi)始往外消毒，消毒范圍5 cm×5 cm以上。在等待安爾碘自然干的情況下，將20號(hào)留置針、3 M透明敷料、輸液貼一一打開(kāi)，并保持無(wú)菌，然后放在治療車上。常規(guī)鋪巾，戴手套，一手持留置針，一手觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端0.5 cm進(jìn)針(進(jìn)針時(shí)使針頭與皮膚成30°～40°角)，對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈方向刺入動(dòng)脈，見(jiàn)針尾有鮮紅色血溢出(證明導(dǎo)管在血管內(nèi))，將穿刺針芯尾壓低10°，一手捏住針芯，另外一只手將外套管往動(dòng)脈方向前推3～5 mm，使外套管完全進(jìn)入動(dòng)脈管腔內(nèi)。(6)拔針芯。護(hù)士乙一只手在距穿刺口3～5 cm處，即軟套管在血管里的頂端，用示指、中指及無(wú)名指壓迫血管，防止出血，另外一只手將金屬針芯完全拔出。(7)配合連接。護(hù)士甲觀察到護(hù)士乙穿刺成功后，立即一只手按壓力傳感器的快速?zèng)_洗按鈕持續(xù)沖洗，一只手將傳感器的前端管與穿刺好的留置針連接，連接的同時(shí)要將前端管向右旋轉(zhuǎn)，直至與留置針牢固鎖緊為止，注意避免由于連接不緊密而引起出血。(8)固定。鎖緊后護(hù)士乙扶穩(wěn)留置針，護(hù)士甲在傳感器前端管下貼上輸液貼，將3 M透明敷料覆蓋在穿刺針口上，寫(xiě)上穿刺日期時(shí)間、穿刺者工號(hào)、管道名稱。(9)對(duì)零。護(hù)士乙將傳感器放在床旁的水平臺(tái)上，用水平尺度量，使傳感器與患者的右心房在同一水平，即體表位置在腋中線與第四肋間交叉點(diǎn)上，并將傳感器上的三通關(guān)閉與動(dòng)脈血管連接的導(dǎo)管。護(hù)士甲將與相配套的壓力導(dǎo)線與壓力傳感器一端連接上，另一端連接在監(jiān)護(hù)儀上，按下監(jiān)護(hù)儀的對(duì)零鍵，監(jiān)護(hù)儀屏幕顯示對(duì)零成功后，將三通關(guān)閉大氣壓端，使壓力換能器與動(dòng)脈導(dǎo)管相通，便可以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓波形和壓力。

3 注意事項(xiàng)

3.1 保護(hù)床單位 為了預(yù)防操作時(shí)消毒液和沖洗液滲漏在床單位上，操作前在穿刺部位下墊1張一次性治療巾和1塊紗塊，一次性治療巾有隔漏的作用，紗塊有吸水的效果，因此不用擔(dān)心穿刺時(shí)污染床單位。

3.2 保護(hù)皮膚 由于壓力傳感器管比較硬，而且其與留置針連接口處有螺紋，如果不預(yù)先保護(hù)好皮膚，很容易引起局部皮膚的破損甚至糜爛，因此我們?cè)诼菁y下貼1張輸液貼，能起到很好的皮膚保護(hù)作用。

4 結(jié)果

按此雙人配合操作法對(duì)500例患者行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，所有患者在此過(guò)程中無(wú)1例出現(xiàn)在將留置針與壓力傳感器連接時(shí)因?yàn)榘磯翰缓靡鹜馓坠車娧矝](méi)有在固定好前外套管意外脫管，所有測(cè)壓管均無(wú)血跡殘留，也沒(méi)有發(fā)生測(cè)壓前端管壓迫皮膚引起皮膚破損，反而顯示整個(gè)操作流程更流暢，操作時(shí)間更短，并提高了工作效率。

5 討論

5.1 雙人操作有利于臨床帶教的培訓(xùn) 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)即及時(shí)又真實(shí)，臨床患者情況越危重越能體現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值［6］。但由于動(dòng)脈置管技術(shù)要求高，操作有一定危險(xiǎn)和并發(fā)癥，通過(guò)制定雙人配合操作規(guī)范和臨床的實(shí)踐，使得本科護(hù)師職稱以上的護(hù)士動(dòng)脈穿刺技術(shù)達(dá)到嫻熟、安全的水準(zhǔn)。同時(shí)技術(shù)嫻熟的高年資護(hù)士通過(guò)與低年資護(hù)士配合操作，使低年資護(hù)士技術(shù)水平不斷提高，起到非常好的傳幫帶的作用。而在操作過(guò)程中，通過(guò)與高年資護(hù)士配合，即能增強(qiáng)低年資護(hù)士動(dòng)脈穿刺的信心，同時(shí)也減輕了低年資護(hù)士的工作壓力。通過(guò)臨床實(shí)踐證明，危重患者雙人配合操作行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓這一ICU專項(xiàng)操作，完全可以由護(hù)士獨(dú)立操作、監(jiān)測(cè)、護(hù)理，從而跨入一體化程序［7］。

5.2 提高穿刺成功率 單人操作在遇到患者煩躁、躁動(dòng)時(shí)，易使針頭刺破血管或滑脫出血管。而雙人配合操作，護(hù)士甲協(xié)助固定患者的上肢，操作者能準(zhǔn)確穿刺、穩(wěn)妥固定好留置針，提高了留置針的穿刺成功率。

5.3 提高患者滿意度 高血壓危象或休克患者等往往血壓不穩(wěn)定，可危及生命，而行動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)，雙人配合操作方法有效地縮短了操作時(shí)間，并通過(guò)操作，能及早觀察到危重患者的病情變化，且雙人配合操作法，能有效地減輕患者的心理壓力，體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，提高患者的滿意度。

5.4 確保無(wú)菌，避免血跡污染 管道一旦污染將可產(chǎn)生深部的感染，因此要重視每一個(gè)細(xì)節(jié)。在單人操作中，一個(gè)人既要用力壓迫動(dòng)脈避免噴血，又要拔出針芯并將其仍在利器盒里，還要將壓力傳感器與留置針連接，而且動(dòng)脈壓較靜脈壓高，不容易阻斷動(dòng)脈回流，因此在單人操作中容易出現(xiàn)以下情況:(1)壓迫不好，外套管會(huì)噴血，增加了患者的恐懼感，容易使患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生不信任感。(2)單手連接容易污染壓力傳感器的前端管。(3)壓力傳感器的前端管與留置針相連接時(shí)，需要旋緊才能避免血液噴出或空氣進(jìn)入。在單人操作中，如果一手在留置針上方加壓阻斷動(dòng)脈回流，一手將壓力傳感器與留置針連接后單手無(wú)法旋緊，只能將在加壓阻斷動(dòng)脈回流的手移在留置針的針?biāo)ㄅc另外一手配合才能鎖緊。因此在連接的那一刻，由于動(dòng)脈血沒(méi)有阻斷便往外噴，使得傳感器前端管腔內(nèi)沾滿動(dòng)脈血，導(dǎo)致有血跡殘留在回路管道上，容易引起感染。而雙人配合操作，護(hù)士乙專門(mén)壓迫動(dòng)脈防止回流，護(hù)士甲一手按壓力傳感器的快速?zèng)_洗按鈕持續(xù)沖洗，一手將壓力傳感器的前端管與留置針相連接，甲乙護(hù)士同時(shí)旋緊兩接口。由于雙人同時(shí)配合連接，時(shí)間充足，因此避免了因?yàn)槊y而導(dǎo)致管道污染的可能。另一方面，這種使用按壓力傳感器的快速?zèng)_洗按鈕持續(xù)沖洗，使管腔內(nèi)的壓力大于動(dòng)脈壓，因此在連接時(shí)，動(dòng)脈血被沖洗液沖回到動(dòng)脈里，不會(huì)發(fā)生動(dòng)脈血噴出來(lái)將壓力傳感器前端管腔內(nèi)外沾滿血而容易引發(fā)感染，而且一邊沖洗一邊連接，有效防止堵管的情況，尤其在高凝狀態(tài)的患者更顯得有優(yōu)勢(shì)。在本組病例中，無(wú)1例出現(xiàn)回路管道有血跡殘留，始終保持測(cè)壓系統(tǒng)處于無(wú)菌狀態(tài)。

6 小結(jié)

雙人操作法對(duì)危重患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，不僅有利于保證患者的安全、利于臨床帶教的開(kāi)展、便于病情的觀察，更能提高工作效率，完全能夠達(dá)到高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理要求，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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