孫艷林 郭云萍 李梅霞

機(jī)械通氣指利用機(jī)械裝置代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，主要用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期所致的急性呼吸衰竭，其他常見疾病還包括心肺復(fù)蘇、昏迷、神經(jīng)肌肉疾病、重癥哮喘、急性肺水腫、外科手術(shù)后等。機(jī)械通氣能有效改善病人的通氣狀況，治療重癥呼吸衰竭，糾正缺氧，減少呼吸做功的消耗，是搶救病人的重要治療手段。但持續(xù)機(jī)械通氣易發(fā)生肺部感染，可能加重病人的呼吸衰竭，甚至引起病人的死亡。此點(diǎn)亦是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，本文對其預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素

1.1 病人自身原因 (1)年齡≥60歲及低蛋白血癥是機(jī)械通氣并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素。(2)長期仰臥位，不利于痰液的排出，分泌物排除不暢為細(xì)菌的繁殖提供了時(shí)間和場所。(3)建立人工氣道，破壞了人體的天然屏障，尤其是氣管切開的病人，肺部感染的發(fā)生率為20.5% ～30.4%，國內(nèi)報(bào)道為32.9%［1］。(4)病人營養(yǎng)不良，長期臥床，自身免疫功能下降。

1.2 環(huán)境因素 病室空氣微生物含量增多是院內(nèi)下呼吸道感染的主要媒介之一。醫(yī)院病人病種復(fù)雜，人群流動(dòng)大，致病微生物分布廣泛，空氣污染比較嚴(yán)重。病室空氣污染最嚴(yán)重的是晨間護(hù)理后，污染的空氣不僅可直接進(jìn)入病人氣道，也可通過污染氣管切口誘發(fā)下呼吸道感染。研究表明，顱腦損傷氣管切開的病人在普通病房中肺部感染的發(fā)生率與重癥監(jiān)護(hù)病房相比差異顯著［2］。另外，未能保持病室適宜的溫度、濕度及執(zhí)行嚴(yán)格的消毒和管理制度也是造成肺部感染的重要原因之一［3］。

1.3 醫(yī)源性因素 (1)機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、頻繁吸痰等氣道護(hù)理操作增加了導(dǎo)管對局部氣管的刺激和損傷，以及細(xì)菌侵入下呼吸道的機(jī)會(huì)。(2)呼吸器、霧化器、氧療裝置等治療器械的污染是引起肺部感染的不可忽視的因素。霧化器的口罩和含嘴、螺旋管、霧化罐均可能存在污染，細(xì)菌可通過霧化微粒直接送入肺泡引起肺部感染。文獻(xiàn)報(bào)道，氧氣濕化瓶內(nèi)的液體及管道致病菌檢出率可高達(dá)20%［2］;另一方面，污染的口腔分泌物可隨呼吸進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染。(3)鼻飼引起的食物反流誤入氣管［3］。

2 機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) (1)強(qiáng)化消毒隔離觀念。氣管切開應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，病人使用的各種呼吸治療裝置應(yīng)嚴(yán)格消毒、滅菌，霧化器、濕化瓶每次用后消毒處理。(2)人工呼吸機(jī)回路管每48 h消毒1次，每人一管，單獨(dú)使用。長期使用呼吸機(jī)的病人均應(yīng)嚴(yán)格消毒處理后方可再用。(3)呼吸機(jī)冷凝液定期傾倒在消毒液中，不得污染病人，一次性導(dǎo)管等物品不要重復(fù)使用。

2.2 保持呼吸道通暢

2.2.1 合理吸痰 肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加［4］，故吸痰時(shí)機(jī)和指征尤為重要，即聽診聞及痰鳴音或“噪聲樣”呼吸時(shí)吸痰，翻身前后吸痰。體位改變時(shí)可使口腔分泌物進(jìn)入氣道，故翻身前先吸凈口腔、鼻腔分泌物同時(shí)叩背，使粘附在支氣管壁的痰液通過振動(dòng)脫落，排入支氣管，翻身叩背后應(yīng)再次吸痰;根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機(jī)壓力報(bào)警，適時(shí)吸痰。吸痰時(shí)需注意以下方面:(1)當(dāng)呼吸機(jī)壓力監(jiān)測系統(tǒng)出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)，先檢查并排除氣道阻塞的原因，及時(shí)吸盡口鼻腔分泌物及痰液，保持呼吸道通暢［5］。(2)吸痰管插入時(shí)要終止負(fù)壓，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，自深部慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，向上提1 cm開始吸痰，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插，吸引壓力(成人)不超過80～120 mmHg，時(shí)間控制在10～15 s，以免發(fā)生低氧血癥［6］。(3)每次吸痰時(shí)，先吸取氣管套管口的痰液，再更換吸痰管，反折后插至氣管內(nèi)15～17 cm再上提吸痰，如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變，均要立即停止吸痰，給予100%的氧氣吸入［4］。(4)鼓勵(lì)清醒病人咳嗽，以吸出深部分泌物，吸痰前后給予100%的氧氣吸入3 min。

2.2.2 合理霧化吸入 長期機(jī)械通氣病人呼吸道黏膜脫水，分泌物稠厚不易排出，若病人不能有效排痰，極易引起肺部感染。用生理鹽水10～20 ml加沐舒坦30 mg行霧化吸入，3～4次/d，每次10～15 min，霧化前吸凈痰液，霧化后立即翻身、拍背、吸痰［7，8］。如分泌物黏稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗生素和支氣管解痙劑。氣管插管后，上呼吸道對吸入氣體的加溫和濕化功能大部分喪失，支氣管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使呼吸道分泌物滯留，加重氣道的阻塞，加重感染，故加溫后霧化吸入可降低痰液黏稠度，有利于痰液的排出，減少痰痂的形成，并可減少或避免刺激性咳嗽［9］。盧佩英［10］報(bào)道，濕化液一般用無菌蒸餾水或0.45%氯化鈉液。若分泌物黏稠，可定時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)注人2～3 ml無菌氣道濕化液(生理鹽水200 ml+地塞米松5 mg+糜蛋白酶1 200 U)，以達(dá)到氣道濕化，稀釋痰液的目的，另外，濕化液要每天更換1次。

2.3 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致病人機(jī)體免疫功能低下，誘發(fā)肺部感染，同時(shí)加重呼吸肌疲勞，導(dǎo)致呼吸衰竭，使機(jī)械通氣病人撤機(jī)困難。

2.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理 管飼飲食前先吸盡痰液，充足氣囊，抬高床頭呈45°或半臥位，抽吸有胃液后方可喂食。每次鼻飼量150～200 ml，進(jìn)食后30 min再放平床頭或平躺，進(jìn)食30 min內(nèi)不能吸痰，以免胃內(nèi)容物反流致吸入性肺炎［11］。營養(yǎng)液以室溫或接近人體溫度37℃左右最佳，管飼用的輸注管及注射器每天更換1次。嚴(yán)密觀察管飼后的胃腸道反應(yīng)［12］。

2.3.2 腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理 腸外營養(yǎng)是通過深靜脈導(dǎo)管給予營養(yǎng)支持的方式。低熱量營養(yǎng)支持對于機(jī)械通氣病人改善營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，縮短呼吸機(jī)待機(jī)時(shí)間，均有明顯的作用［13］。為了保證機(jī)體獲得持續(xù)的能量供給，營養(yǎng)液需24 h均勻滴入。靜脈營養(yǎng)易導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，每天應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液的配比，補(bǔ)充各種電解質(zhì)。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 管飼病人由于不能從口腔進(jìn)食水，口腔定植成為機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的重要環(huán)節(jié)，每天需行口腔護(hù)理2～3次，避免口腔感染［14］;每天用生理鹽水注射液棉簽擦洗鼻腔，昏迷病人用凡士林紗布覆蓋雙眼，保護(hù)角膜。根據(jù)病情經(jīng)常變換體位，每天翻身、拍背3次以上，以利于痰液排出。做好氣管切開的護(hù)理，及時(shí)更換無菌敷料。如病情允許，盡量采取半臥位。

2.5 加強(qiáng)呼吸機(jī)通氣管路消毒 呼吸機(jī)的螺旋管和附件是細(xì)菌寄居的重要部位，在連續(xù)使用呼吸機(jī)過程中，每周必須全部徹底地清洗消毒1次［15］。先用清潔劑浸泡，管道縫隙、粗糙處用毛刷刷完，用自來水沖洗后置于含氯消毒劑(500 mg/L)浸泡，管腔充滿消毒液，30min后戴無菌手套撈出，用無菌蒸餾水沖凈后置于清潔柜內(nèi)懸掛晾干保存［16］。濕化罐、霧化器液體每24 h更換滅菌蒸餾水1次，冷凝水收集瓶應(yīng)置于管路最低位置，并及時(shí)傾倒，以防倒流。

2.6 積極治療基礎(chǔ)疾病 嚴(yán)密觀察病情，積極配合醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療;胸部外傷病人若出現(xiàn)氣道內(nèi)壓力增高、氣道阻塞等呼吸障礙時(shí)，應(yīng)警惕肺出血的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師行纖維支氣管鏡檢查并吸出血凝塊［17］。

2.7 加強(qiáng)病區(qū)管理 嚴(yán)格管理，保持病房環(huán)境潔凈。室溫為23～26℃，相對濕度為50% ～60%為宜。限制人員流動(dòng)，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。病房及治療室用紫外線燈照射，2次/d，每次至少30 min;空氣凈化消毒機(jī)消毒，1 h/d。病室定時(shí)開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，用含氯消毒液拖地，3次/d，拖把固定使用，用后洗凈懸掛晾干備用。用消毒液擦拭桌椅床架，1次/d。病人轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房后，做好終末消毒處理。

總之，機(jī)械通氣易并發(fā)肺部感染，對其原發(fā)疾病的治療和護(hù)理造成了干擾，影響病人的預(yù)后，故探討全面、科學(xué)而有效的預(yù)防機(jī)械通氣引起的肺部感染護(hù)理措施具有重大意義。

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