縱向雙向轉(zhuǎn)診下社區(qū)糖尿病管理雙軌互動(dòng)護(hù)理模式

李小明 李富娟 林何梅 任潔娜 王衛(wèi)紅 謝思蓉 唐蘭蔓 羅珍貞 周享玲 楊 春

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高和飲食譜的改變，糖尿病的發(fā)展呈上升趨勢(shì)，估計(jì)全國糖尿病現(xiàn)患人數(shù)為2500多萬，另有近2000萬人空腹血糖受損［1］。受醫(yī)院功能的限制，醫(yī)院的?？谱o(hù)理很難給社區(qū)居民“六位一體”的服務(wù)，特別是慢性病人［2］，只能對(duì)疾病的“源尾”階段進(jìn)行護(hù)理，而能對(duì)疾病的“源頭”階段進(jìn)行護(hù)理的社區(qū)護(hù)理雖然對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行了有效的干預(yù)，但又受人力資源、醫(yī)療設(shè)備等因素的制約，很難給予專科性強(qiáng)的疑難、急、重癥及時(shí)的救護(hù)。為探討一種既抓“源頭”，又抓“源尾”的全程的、連續(xù)的護(hù)理轉(zhuǎn)診模式是社區(qū)糖尿病護(hù)理面臨的重要課題，本文就縱向雙向轉(zhuǎn)診下社區(qū)糖尿病管理雙軌互動(dòng)護(hù)理模式臨床現(xiàn)狀綜述如下。

1 國內(nèi)外雙向轉(zhuǎn)診護(hù)理模式發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外的發(fā)展現(xiàn)狀 在社區(qū)護(hù)理的發(fā)源地英國，社區(qū)服務(wù)的工作主要由社區(qū)護(hù)士完成，其中以慢性病及活動(dòng)受限的疾病為主［3］，其衛(wèi)生費(fèi)用明顯低于其他發(fā)達(dá)國家。全科醫(yī)師是醫(yī)院服務(wù)的“守門人”，每年看全科醫(yī)師的患者中平均7人只有1人實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診［4］，其社區(qū)護(hù)理保健系統(tǒng)的模式大致是由“家庭－初級(jí)保健(通科醫(yī)師)－院外治療(一般專家)－院內(nèi)治療(各種專家)”組成［5］，其規(guī)范的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式在慢性病管理方面起著舉足輕重的作用。在美國，社區(qū)護(hù)理的新模式，側(cè)重點(diǎn)主要是以護(hù)理合作方式提供直接的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)實(shí)施和開展服務(wù)［6］，新加坡政府主張減少醫(yī)療消費(fèi)，因而70%的住院患者是急診入院，大量慢性病病人集中在社區(qū)內(nèi)治療和康復(fù)，社區(qū)康復(fù)和家庭護(hù)理多由護(hù)士承擔(dān)。還建立了護(hù)理之家，老年人長托，逐漸形成了醫(yī)院—社區(qū)護(hù)理中心—護(hù)理之家—全日護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，比較好地解決了社區(qū)慢性病患者的就醫(yī)護(hù)理問題。

1.2 國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式主要包括以南京、北京、天津市為代表的協(xié)議合作模式;以深圳市、大慶市為代表的院辦院管模式;以武漢市、唐山為代表的“托管”模式和以利益為導(dǎo)向的松散型模式等4種模式。以CHKD期刊全文數(shù)字庫作為國內(nèi)文獻(xiàn)的檢索數(shù)字庫進(jìn)行檢索，輸入“雙向轉(zhuǎn)診”為檢索詞輸入進(jìn)行檢索，共檢出文獻(xiàn)160篇，時(shí)間從2005年～2010年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有有關(guān)“雙向轉(zhuǎn)診”文獻(xiàn)均為醫(yī)療上的轉(zhuǎn)診，社區(qū)慢性疾病“雙向轉(zhuǎn)診”護(hù)理模式無記錄?？梢姡瑸榱吮ＷC社區(qū)糖尿病患者醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性，做好社區(qū)糖尿病的管理，提出縱向雙向轉(zhuǎn)診下社區(qū)糖尿病管理雙軌互動(dòng)護(hù)理模式填補(bǔ)了社區(qū)糖尿病管理的空白。

2 縱向雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程［7］。雙向轉(zhuǎn)診分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診，縱向轉(zhuǎn)診指上下級(jí)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診，橫向轉(zhuǎn)診指同級(jí)別的綜合醫(yī)院之間、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)診［8］。本課題所研究的是院辦院管下［9，10］，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)屬于綜合性醫(yī)院，醫(yī)院直接參與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理的縱向轉(zhuǎn)診下社區(qū)糖尿病管理雙軌互動(dòng)護(hù)理模式。

3 社區(qū)糖尿病管理雙軌互動(dòng)護(hù)理模式

3.1 模式的構(gòu)建 雙軌互動(dòng)護(hù)理模式的構(gòu)建以北湖安居社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為樞紐，構(gòu)建綜合醫(yī)院?？谱o(hù)理和社區(qū)護(hù)理兩條軌道共同對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，以縱向轉(zhuǎn)診為切入點(diǎn)，雙軌道為框架，把綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、慢性病患者三個(gè)參與主體構(gòu)成“風(fēng)車型蜘蛛網(wǎng)式”的互動(dòng)，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)組合，在所構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)管理下，使糖尿病患者的管理能做到早預(yù)防、早診斷、早治療及患者對(duì)自身疾病的保健，使糖尿病的管理既能抓“源頭”，又能抓“源尾”，保證糖尿病護(hù)理的持續(xù)性、可及性、綜合性。

3.2 雙軌互動(dòng)護(hù)理模式的內(nèi)容 雙軌道之間互動(dòng)的內(nèi)容主要包括:(1)糖尿病患者的“互動(dòng)”。指雙向轉(zhuǎn)診。(2)護(hù)理人員的“互動(dòng)”。指?？谱o(hù)理社區(qū)義診，會(huì)診和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，在衛(wèi)生服務(wù)站開展由?？谱o(hù)士坐診的糖尿病宣教診室，全科護(hù)士回醫(yī)院參加專科護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。(3)護(hù)理信息“互動(dòng)”。指糖尿病患者社區(qū)護(hù)理信息隨縱向轉(zhuǎn)診單上傳醫(yī)院，醫(yī)院?？谱o(hù)理信息隨轉(zhuǎn)診單下傳回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。(4)護(hù)理技術(shù)互動(dòng)。(5)護(hù)理科研互動(dòng)。指利用社區(qū)糖尿病管理的有利資源合作開展糖尿病綜合管理的研究。(6)護(hù)理學(xué)術(shù)“互動(dòng)”。指定期舉辦?？谱o(hù)理和全科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流學(xué)習(xí)班，交流護(hù)理心得，互為老師。(7)設(shè)計(jì)護(hù)理信息雙向轉(zhuǎn)診單。

3.3 雙軌互動(dòng)護(hù)理模式實(shí)施方法

3.3.1 互動(dòng)方法 除了按照社區(qū)糖尿病管理及“模式”的內(nèi)容進(jìn)行縱向雙向轉(zhuǎn)診外，特別要注重糖尿病患者的護(hù)理“互動(dòng)”。在填寫雙向轉(zhuǎn)診單的同時(shí)，必須認(rèn)真如實(shí)地填寫護(hù)理信息雙向轉(zhuǎn)診單，配備專用的通信設(shè)備，如:手機(jī)、小靈通、建立護(hù)理信息QQ群，做到患者未到，信息先到，確保護(hù)理模式的通道暢通無阻，盡最大的努力減少患者的就醫(yī)渠道，?？菩院軓?qiáng)的護(hù)理成果或社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)可以在QQ群里大家共享。定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站召開由?？谱o(hù)理專家、社區(qū)護(hù)理人員、社區(qū)糖尿病患者共同參與的經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、健康教育座談會(huì)，讓參與“模式”互動(dòng)的三方互相交流心得，探討糖尿病管理的經(jīng)驗(yàn)，鞏固所取得的成果。

3.3.2 評(píng)測(cè)方法 許樂等［11］對(duì)1233例出院病人滿意度調(diào)查分析結(jié)果顯示，病人的滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理終末質(zhì)量的一個(gè)主要指標(biāo)，并為提高護(hù)理水平提供直接依據(jù)，實(shí)施轉(zhuǎn)診一周后發(fā)放滿意度調(diào)查表。參考馬菲等［12］老年居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及滿意度調(diào)查中設(shè)計(jì)的，適用于雙向轉(zhuǎn)診患者滿意度評(píng)定的滿意度評(píng)定表，對(duì)縱向雙向轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查評(píng)估糖尿病患者對(duì)縱向轉(zhuǎn)診下雙軌互動(dòng)護(hù)理模式護(hù)理服務(wù)的滿意度。陳亞娟等［13］快樂生活俱樂部在社區(qū)糖尿病管理中的效果評(píng)價(jià)中證實(shí)干預(yù)后維持行為改變需要循序漸進(jìn)的過程，最少需要6個(gè)月，應(yīng)于干預(yù)后12個(gè)月再進(jìn)行1次追蹤評(píng)估。由此可見在縱向雙向轉(zhuǎn)診后的第6、12個(gè)月分別進(jìn)行SF－36量表的評(píng)測(cè)，從患者軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康等8個(gè)維度評(píng)估患者的生活質(zhì)量為最佳時(shí)間。王文娟［14］在SF－36量表準(zhǔn)確客觀糖尿病患者生存質(zhì)量測(cè)量中的應(yīng)用中已證實(shí)SF－36量表在評(píng)估糖尿病患者的生活質(zhì)量。

4 展望

社區(qū)糖尿病的管理水平是衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，但我國社區(qū)護(hù)理起步較晚，沿用的是臨床護(hù)理的模式［15］。目前社區(qū)糖尿病轉(zhuǎn)診的護(hù)理管理還沒有一個(gè)規(guī)范的模式，究其原因與諸多因素有關(guān)，如:公眾的就醫(yī)觀念、不健全的服務(wù)模式、信息不暢通等等。提出縱向雙向轉(zhuǎn)診下社區(qū)糖尿病管理雙軌互動(dòng)護(hù)理模式，力圖暢通可治不可愈的這種慢性病患者的就醫(yī)渠道，減少就醫(yī)的盲目性，不僅使患者得到長期連續(xù)性照顧，也讓糖尿病患者備受關(guān)懷，提高患者的滿意度。這與劉民等［16］城市社區(qū)2型糖尿病雙向轉(zhuǎn)診路徑應(yīng)用的評(píng)價(jià)研究結(jié)果相符，有望提高社區(qū)慢性病的管理水平。但這種護(hù)理模式畢竟是新生的事物，在實(shí)踐中有可能存在不足，需要我們?cè)趯?shí)踐的過程中不斷的改進(jìn)，最終構(gòu)建縱向轉(zhuǎn)診下社區(qū)糖尿病管理完善的護(hù)理模式。

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