李小玲，厲春林，趙丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430030）

一例誤診致膀胱造瘺的硬脊膜動靜脈瘺患者圍手術期的護理

李小玲，厲春林，趙丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430030）

硬脊膜動靜脈瘺；膀胱造瘺；誤診；護理

硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)是指供應硬脊膜或神經(jīng)根的細小動脈在椎間孔處穿出硬脊膜時與脊髓引流靜脈交通，靜脈返流至脊髓表面，導致脊髓實質(zhì)內(nèi)靜脈回流受阻，椎管內(nèi)靜脈高壓，脊髓充血、水腫、壞死，神經(jīng)功能喪失[1]?；颊咭灾欣夏耆藶橹鳎行员扰猿Ｒ?約5:1)；病變部位主要集中在下胸椎及腰椎，其他部位少見。臨床此病少見，因此對此病的認識不夠，且本病臨床表現(xiàn)的非特異性和影像學資料的多樣性，給早期、正確的診斷帶來困難，文獻常有漏診、誤診的報道[2]。手術是治療本病最重要也是最有效的方法。我科2011年5月收治1例被誤診兩年的硬脊膜動靜脈瘺患者，現(xiàn)將其護理報道如下：

1 臨床資料

患者，男，58歲，兩年半余前出現(xiàn)雙下肢麻木乏力，伴小便失禁，大便費力，2008年9月在外院骨科診斷為腰椎間盤突出，行手術治療，術后癥狀仍進行性加重，雙下肢截癱，二便困難，性功能障礙；2009年 11月因尿潴留行膀胱造瘺術，大便以開塞露輔助。2011年5月2日在我院門診行脊椎MRI檢查見脊髓表面蟲蝕樣改變，考慮為脊髓血管畸形，為求進一步診治于5月10日再次來我院就診，門診以“脊髓血管畸形”收入我科。入院查體：患者神志清楚，雙上肢無感覺障礙，T12水平以下感覺減退，雙側(cè)L2以下傳導束性感覺障礙，雙下肢截癱、肌肉萎縮，肌力Ⅰ級，垂足，骶尾部及雙側(cè)髖部Ⅲ°壓瘡共有5處。大腿中段以下痛感、溫度感覺消失，雙側(cè)腹壁、提睪、跟腱生理反射(+)，Oppenheim(+)，Chaddock(+)，Babinski(+)。5月12日在局麻下行脊髓血管造影示：右T5肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺，5月17日在全麻下行硬脊膜動靜脈瘺瘺口切斷術，術后予20%甘露醇、尼莫同、華法林等藥物治療和針灸等康復治療后，5月27日胸椎MRI平掃示T5平面以下脊髓缺血，與5月2日在本院MR相比有所好轉(zhuǎn)。于5月31日轉(zhuǎn)入康復科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理患者病程長、生活不能自理、肢體功能障礙又伴有多處壓瘡，剛?cè)朐簳r比較自卑，在全科室護士特別是責任護士的關心、體貼、鼓勵下，患者減輕了心理壓力，緩解了自卑情緒。因為曾被誤診兩年，現(xiàn)終被確診，所以患者對疾病嚴重缺乏了解，心中既充滿期待又擔心預后，所以護士除了熱情接待及詳細介紹病區(qū)環(huán)境和主管教授、醫(yī)生、護士外，還要向患者及其家屬詳細介紹講解疾病相關知識、將要進行的檢查和手術相關內(nèi)容，并耐心聽其傾訴以行適宜的溝通。建立良好的護患關系，讓患者信任責任護士，這些對于促使患者安心接受治療是很有必要的。

2.1.2 術前評估患者當前的身體狀況，包括癥狀、體征、營養(yǎng)狀況和輔助檢查，重點對脊髓損傷程度進行評估。評估運動、感覺、反射、病理征、肌張力、大小便功能等。脊髓的功能主要體現(xiàn)在四肢活動和二便排便功能，尤其是步態(tài)和排尿兩個方面，可為術后判斷脊髓功能恢復提供依據(jù)。

2.1.3 血管造影(DSA)護理肋間動脈超選擇性造影是確診本病的唯一方法，不僅可以清晰地顯示病變處的異常血管，有時亦可顯示瘺口的具體位置，為進一步的治療提供指導?；颊咝蠨SA術后，指導其多飲水以助造影劑排出，且股動脈穿刺部位加壓包扎24 h，保持穿刺側(cè)下肢制動8 h，防止局部血腫形成，絕對臥床休息2～3 d，協(xié)助進行翻身。此間觀察動脈穿刺遠端的血液循環(huán)情況，如皮膚的色澤、溫度，每15 min測雙側(cè)足背動脈搏動1次，持續(xù)2 h，警惕股動脈血栓的形成。經(jīng)股靜脈途徑栓塞者注意有無下肢靜脈血栓形成。

2.1.4 壓瘡的護理定時(1～2 h)翻身，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位干凈、整潔，避免潮濕。對已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的部位先予生理鹽水10 ml加一支慶大霉素濕敷，然后再選傷口護理產(chǎn)品清創(chuàng)膠、潰瘍粉覆蓋壓瘡表面，最后用潰瘍吸收貼貼好，根據(jù)滲液情況換藥。該患者骶尾部及雙側(cè)髖部5處Ⅲ°壓瘡在我們的精心護理下，3周時間便痊愈了。

2.1.5 膀胱造瘺的護理固定好引流袋，防止牽拉和滑脫，保持引流通暢防止逆行感染：集尿袋低于引流口，防止尿液逆流，最好低于造瘺口15 cm左右[3-4]；保持瘺管口清潔，盡量不卸瘺口處，減少感染機會；鼓勵患者多飲水，保證2 000 ml以上，以達到?jīng)_洗膀胱的作用；定時放出集尿袋中尿液，并觀察尿液的性狀、顏色、量。每日用碘伏棉球消毒清洗造瘺口，覆蓋無菌紗布后固定。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理定時軸線翻身，脊髓術后睡硬板床，必要時加用氣墊床，給予適當臥位，保持肢體功能位。

2.2.2 病情觀察監(jiān)測生命體征，觀察背部傷口敷料、肢體血液循環(huán)情況。嚴密觀察患者脊髓神經(jīng)功能情況：注意觀察傷口情況，若有患者麻醉清醒后煩躁，背部及四肢疼痛難忍或感覺平面上升雙下肢癱瘓加重，則應及時通知醫(yī)生，可能為術后脊髓血腫或水腫。

2.2.3 神經(jīng)功能恢復監(jiān)測觀察肢體感覺、運動、肌力恢復，并與術前相比。高位頸髓患者注意觀察呼吸，術后保持呼吸道通暢，防止肺部感染，備好氣管切開包等急救物品；嚴密觀察四肢活動情況，早期發(fā)現(xiàn)脊髓術后脊髓血腫、水腫表現(xiàn)，如：患者麻醉清醒后背部及四肢疼痛難忍、異常煩躁；感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況者及時報告醫(yī)生處理。

2.2.4 腹脹的護理患者術前便依賴開塞露，手術又引起胃腸功能紊亂、遲緩性腸胃麻痹，導致腹脹嚴重，所以應多飲水，保持大便通暢。經(jīng)常用手掌順時針按摩腹部促進腸蠕動，可口服緩瀉劑，必要時可使用肛管排氣。觀察排便情況，同時加強飲食宣教，告知飲食規(guī)律，少吃多餐，進食營養(yǎng)豐富易消化食物，忌刺激性、堅硬、易脹氣食物，忌煙酒。確定患者患病以前排便習慣，在病情允許的情況下訓練排便。

2.2.5 血管痙攣的護理觀察肢體活動和感覺情況，遵醫(yī)囑使用鈣離子拮抗劑(尼莫同、尼莫地平)預防血管痙攣，并注意觀察藥物作用。適當變換體位，讓患者舒適，減輕疼痛。避免應感冒咳嗽、打噴嚏等誘發(fā)或加重疼痛。

2.2.6 功能鍛煉患者術后由康復科治療師制定計劃行康復訓練。

2.2.7 健康宣教和心理護理(1)告知患者及家屬注意安全，預防意外事件發(fā)生；(2)給予生活照顧或協(xié)助及心理支持，經(jīng)常予鼓勵性語言交流；(3)根據(jù)體力，適當活動。(4)出院后定期復診，術后3個月復查一次，半年后每半年復查一次，長期隨診。注意休息。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998: 837-847.

[2]梁朝暉,張鴻祺,焦寶華,等.硬脊膜動靜脈瘺誤診誤治33例報告[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,37(1):19-23

[3]沈自楠.集尿袋更換間隔時間與尿路感染的臨床探討[J].實用護理雜志,2003,19(2):50.

[4]傅傳經(jīng).經(jīng)半椎板入路手術治療硬脊膜動靜脈瘺17例[J].海南醫(yī)學,2010,21(21):69-70.

R473.6

D

1003—6350（2012）21—155—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.070

2012-03-29)

李小玲（1980—），女，湖北省武漢市人，護師，本科。