吞咽障礙評定及飲食干預(yù)護(hù)理進(jìn)展

馬飛飛，朱小敏，劉亞紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210002)

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吞咽障礙評定及飲食干預(yù)護(hù)理進(jìn)展

馬飛飛，朱小敏*，劉亞紅

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210002)

臨床醫(yī)護(hù)人員對吞咽障礙的評定方法有多種，本文介紹洼田飲水測試、反復(fù)唾液吞咽測試、簡易床邊吞水測試、藤氏吞咽障礙7級評價法、吞糊測試等方法，并就吞咽障礙的臨床表現(xiàn)以及應(yīng)采取的飲食護(hù)理干預(yù)措施做一綜述。

吞咽障礙；評定方法；飲食干預(yù)；護(hù)理

吞咽障礙(Dysphagia，swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損導(dǎo)致進(jìn)食困難，不能安全有效的把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營養(yǎng)和水分[1]。是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)47%。吞咽困難可造成營養(yǎng)成分?jǐn)z人不足，從而出現(xiàn)吸人性肺炎、窒息，同時易導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀失望的心理，致使自我生存信心下降，進(jìn)而影響腦卒中整個治療過程[2]。吞咽障礙的正確評定及飲食護(hù)理就顯得尤為重要。

1 評定方法

吞咽障礙的評估工具主要有兩種類型，一類供康復(fù)專業(yè)人員使用，如：X線電視透視檢查(VFSS)和纖維內(nèi)鏡檢(FEES)，目的是對吞咽障礙進(jìn)行定性和定量的診斷。另一類供臨床醫(yī)生和護(hù)士使用，目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者。下面就供臨床醫(yī)護(hù)人員使用的評定方法作簡單的介紹。

1.1 洼田飲水測試[3]其是最經(jīng)典的一種判斷方法，要求患者神志清楚，可以配合，但是測試結(jié)果容易存在主觀判斷。方法：準(zhǔn)備有刻度量杯一個，讓患者喝下10 ml溫開水，如果沒有不適表現(xiàn)，讓患者坐起，緩慢喝下30 ml溫開水，注意觀察患者飲水經(jīng)過，有無不適如咳嗽或嗆咳等反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄所需的時間。結(jié)果分為五級，Ⅰ級：可一次性喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分兩次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：一次喝完，有嗆咳；Ⅳ級：分兩次或兩次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：經(jīng)常有嗆咳，不能喝完。診斷：①正常：5 s內(nèi)30 ml溫水一飲而盡且無嗆咳；②輕度吞咽困難：5 s內(nèi)一飲而盡，但有嗆咳即輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；③中度吞咽困難：5～10 s內(nèi)兩次飲完，有嗆咳，即一部分食物能經(jīng)口攝食，不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng);④重度吞咽困難：多次發(fā)生嗆咳，10 s內(nèi)不能飲完即完全不能經(jīng)口攝食。但此方法診斷誤吸的假陽性率較高。

1.2 反復(fù)唾液吞咽測試[4]此方法主要用于患者反射的引發(fā)性功能評定。對于有意識障礙、高級腦運動功能障礙不能聽指令的患者，這種測試比較困難。方法：采取坐姿或臥床時放松體位，檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作，越過手指，向前上方移動再復(fù)位，確認(rèn)這種上下運動的出現(xiàn)，下降時刻即為吞咽完成時刻。觀察30 s內(nèi)患者完成的吞咽次數(shù)、吞咽動作的速度、喉上抬的力度及吞咽動作的自主啟動情況。診斷：吞咽一次＜3 s，為正常；3～5 s進(jìn)行飲水測試；高齡患者30 s內(nèi)能做3次屬正常。

1.3 簡易床邊吞水測試 如患者的情況適合做吞水測試，準(zhǔn)備一50 ml的溫開水，5 ml的注射器。采取坐位，床頭至少抬高60°。向患者解釋在吞咽時不要說話，集中注意力，如有不適立即停止測試。先給患者飲25 ml水，分5次，每次5 ml，緩慢進(jìn)行，勿催促患者；剩余的25 ml水讓患者自己慢慢喝完，也可以由醫(yī)護(hù)人員完成。觀察患者有無吞咽困難和誤吸的表現(xiàn)，若有，立即停止測試。在護(hù)理記錄上記錄測試結(jié)果。診斷：能夠完成50 ml水并且在測試過程中及測試后至少1 min沒有出現(xiàn)誤吸癥狀及吞咽問題，即為正常；若患者不能完成50 ml水或是出現(xiàn)誤吸癥狀及吞咽問題，為不正常，第2天再做一次；若患者不能合作或是拒絕測試即記錄為未做，并寫明原因。

1.4 藤氏吞咽障礙7級評價法[5]7級為正常：進(jìn)食及吞咽功能正常；6級為進(jìn)食及吞咽功能輕度異常：需要改變食物的形態(tài)及性狀，口腔內(nèi)殘留少，不會產(chǎn)生誤咽；5級為口腔問題：需要改善咀嚼形態(tài)，吃飯時間延長，口腔內(nèi)殘留食增多，吞咽時需要提示，不會產(chǎn)生誤咽；4級為機(jī)會誤咽：用一般的方法進(jìn)食存在誤咽，但是通過調(diào)整進(jìn)食的體位或調(diào)整一口量可以有效預(yù)防誤咽；3級為水的誤咽：改變食物的形態(tài)及性狀有一定作用，吃飯時只能咽下食物，不能攝取水分；2級為食物誤咽：改變食物的形態(tài)及性狀沒有作用，水份和營養(yǎng)物質(zhì)均需靜脈供給；1級為唾液誤咽：需要進(jìn)行持續(xù)靜脈營養(yǎng)供給。治療效果：痊愈為吞咽功能達(dá)到7級；顯著為有效吞咽功能達(dá)到3～5級，但未到7級；有效為吞咽功能達(dá)到1～2級，但未到7級；無效為吞咽障礙無變化[6]。此方法評價方法更加簡單，將癥狀與體征、治療措施相結(jié)合對臨床診斷價值更大。

1.5 吞糊測試 讓患者直坐在床上，向患者解釋試驗的目的以取得配合，備好負(fù)壓吸引裝置、90 ml水、5 ml湯匙一個、凝固粉和血氧飽和度測量儀。先將5匙的凝固粉加入到一杯90 ml的水中，攪拌成勻稱的糊狀物。測試從稠到稀，先調(diào)成特稠-中稠-小稠-微稠，觀察患者進(jìn)食情況，判斷最適合患者的食物濃度。同時監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度及顏面、口唇的顏色。注意觀察喂食的整個過程及測試后的2 min，觀察患者吞咽困難的癥狀及表現(xiàn)。

2 吞咽障礙臨床表現(xiàn)

①持續(xù)或間斷流延，無法及時的清理呼吸道分泌物；②主訴咽喉部有異物感。③拒絕進(jìn)食或害怕進(jìn)食；④進(jìn)食過程中或進(jìn)食前后咳嗽或嗆咳；⑤進(jìn)食后觀察患者口腔有食物殘留；⑥進(jìn)食后主訴胃部有燒灼感、疼痛、噯氣泛酸或嘔出食物；⑦近期內(nèi)體重下降、不明原因發(fā)熱或面色指甲蒼白等癥狀。

3 干預(yù)措施

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，51%～73%吞咽困難的腦卒中患者會發(fā)生誤吸[7]，早期飲食干預(yù)可對誤吸發(fā)生率起到較好的效果。

3.1 進(jìn)食前評估[8-9]評估患者張口、吸吮和咀嚼能力，通過體格檢查了解咽反射情況及營養(yǎng)狀況、吞咽困難程度。洼田飲水試驗可簡易判斷吞咽障礙程度。同時評估患者的心理狀況、家屬對治療性進(jìn)食的態(tài)度；認(rèn)真觀察患者意識狀態(tài)及飲食情況，進(jìn)食時是否有咳嗽或嗆咳，進(jìn)食所需的時間，每口每次進(jìn)食的量及種類，進(jìn)食時是否有情感失禁(強(qiáng)哭、強(qiáng)笑)等。

3.2 進(jìn)食體位[10-11]一般采取床頭抬高30°，偏癱的患者患側(cè)肩部用枕頭墊起，該體位利用重力作用使食物易于攝入和吞咽。對于口腔期障礙的患者，尤其是口、唇閉鎖不全、頰肌能力低下的患者，應(yīng)該讓患者軀干后屈，頸部前屈，向健側(cè)傾斜，把食物放入患者健側(cè)頰部，并用手輕推患側(cè)的口唇及頰部。如果患者的舌肌運動能力較差，則應(yīng)該將食物直接放在患者的舌后半部。對于梨狀窩有食物殘留、咽喉閉鎖不全者，在進(jìn)行點頭樣吞咽時及空氣與唾液交互吞咽時，應(yīng)讓患者的軀干向健側(cè)傾斜，將頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。對于偏癱患者，可以選擇健側(cè)肢體在下方的側(cè)臥位，頸部稍前屈易引起咽反射，進(jìn)餐后應(yīng)保持坐位25～30 min，多可減少誤吸。

3.3 飲食種類選擇[4,10-13]①根據(jù)患者的身高、體重、活動量及病情不同選擇合適的膳食，保證攝入足量的熱量和營養(yǎng)素，糊狀食物最不易吸入氣管，稀液最易吸入氣管。進(jìn)食依次為：磨爛食物加糊，剁碎食物加濃液，最后是正常食物。②選擇易吞咽及容易變形的食物；如米糊、蛋羹、豆腐、果蔬泥、稠芝麻糊、稠米糊、稠粥或經(jīng)機(jī)械加工的飲食等。③根據(jù)患者的具體情況和飲食習(xí)慣選擇飲食，膳食不僅要滿足機(jī)體營養(yǎng)需要，還需兼顧食物的色香味等。④一口量：即最適合患者吞咽的每次喂食量，過多食物易從口中漏出或引起咽部滯留，使誤咽的危險增加；一口量過少，則不易引起吞咽反射。常用吞咽方法：⑴重復(fù)吞咽：每次吞咽食物后再反復(fù)做幾次重復(fù)吞咽的動作，然后再進(jìn)行下一次吞咽；⑵交互吞咽：讓患者交替吞咽固體食物和流食，或每次吞咽后喝少許的水(1～2 ml)，這樣既有利于激發(fā)吞咽反射，又有利于去除咽部滯留食物；⑶點頭樣吞咽：頸部后仰會厭谷變窄，可解除滯留食物，隨后低頭做吞咽動作，反復(fù)數(shù)次，可清除并咽下滯留食物；⑷側(cè)方吞咽：犁狀隱窩容易滯留食物，通過頦部指向左右側(cè)的點頭樣吞咽動作，可去除滯留在兩側(cè)犁狀隱窩的食物。在進(jìn)食過程中，適當(dāng)給患者喝一點白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。喂食時要有足夠的細(xì)心和耐心，勿催促患者，喂食后予溫水漱口或消毒棉球擦拭以清除口腔內(nèi)食物殘渣，防止口腔感染。

3.4 飲食方式選擇 蔣琪霞等[14]將吞咽障礙分為“高度誤吸危險”(飲水實驗cdc)、“低誤吸危險”(飲水實驗b)、“無誤吸危險”(飲水實驗a)。高誤吸危險者給予鼻飼飲食，低、無誤吸危險者自行進(jìn)食同時輸液治療。

3.5 心理護(hù)理[11,,15]吞咽障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會隔絕、抑郁等負(fù)性社會心理，嚴(yán)重影響治療效果及生活質(zhì)量，因此心理治療是吞咽訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。應(yīng)讓患者了解吞咽的目的、方法及注意事項，提供良好的就餐環(huán)境，使其盡量放下思想包袱，解除不良心理。鼓勵患者盡量使用健手進(jìn)食，既可增強(qiáng)其成就感，促進(jìn)整體功能的康復(fù)，又有利于患者自我把握進(jìn)食量和速度，減少誤咽的發(fā)生和對依賴心里。

吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，因吞咽障礙或飲食不當(dāng)引起的窒息或誤吸在臨床中比較常見，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。對于腦卒中患者如何既能保證其足夠的營養(yǎng)支持，又不發(fā)生誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅在于積極去除病因，還需細(xì)心觀察及臨床護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)誤吸時采取積極有效的急救措施[21]。盡早對患者進(jìn)行評定、康復(fù)鍛煉及飲食干預(yù)等措施，不僅可減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、負(fù)性心理情緒，而且能提高生活質(zhì)量和護(hù)理安全，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

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R472

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1003—6350(2012)13—138—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.063

2012-01-13)

馬飛飛(1985—)，女，江蘇省如皋市人，護(hù)師。

*通訊作者：朱小敏。E-mail：zhuxiaomin0416@163.com